B超对于临床心功能评价及疾病诊断的意义.docx

B超对于临床心功能的评价及心脏瓣膜病，心内膜炎，心肌病和部分先天型心脏病有极高的价值。故对此进行讨论。因为缺乏大样本量的测算报道，故采用较为权威的书中数据均来自于第四军医大学编撰的实用超声诊断学及周永昌教授编撰的超声医学第六版，数据均采用四舍五入的方法，取整数。1、左胸骨旁切面（左侧胸骨旁2-4肋间隙，多见于左腋前线？）61）长轴切面：多数检查从此切面开始，观察心脏基底段至心尖部，探头标记指向右肩。2）短轴切面：胸壁原位旋转90度，标记左肩，主要包括四个标准水平切面：主动脉瓣、二尖瓣、左室乳头肌和左室心尖短轴切面2、心尖切面：1）四腔切面：探头放在心尖部，探头标记指向左肩2）五腔切面：调整探头角度，指向左前胸，可获得五腔切面。并非一个腔室，而是主动脉瓣和升主动脉起始段，评价主动脉瓣狭窄和返流。3、剑突下切面：房间隔，下腔静脉（IVC）和腹主动脉成像心脏正常功能评价包括：室腔结构及收缩舒张功能和局部室壁运动情况，血管内径大小及其位置连接关系有无梗阻，瓣膜本身结构及其瓣膜血流情况（返流及狭窄）。1、室腔结构：数值需进一步修改左心室收缩末期舒张末期面积8.0-21.2cm221.3-40.4cm2心尖四腔横径31.04.0mm43.06.0mm长径56.19,3mm81.27.5mm左室短轴前后径34.73.9mm（男）32.74.1mm（女）32.74.1mm（男）49.61.6mm（女）技术2D超声右心室舒张末期心尖四腔横径27.95.4mm（男）21.66.1mm（女）长径66.210.4mm（男）62.93.3mm（女）左室长轴前后径26mm（21.23.8mm（男）18.82.2mm（女）面积10.3-35.5cm2技术2D超声左心房收缩末期心尖四腔横径31.73.6mm(男)30.55.1mm（女）长径44.09.1mm（男）43.06.3mm（女）左室长轴前后径37mm（28.94.3mm（男）28.13.9mm（女）技术2D超声技术右心房收缩末期心尖四腔横径35.85.7mm长径46.44.8mm面积8.3-19.5cm2技术2D超声技术2、室腔的整体收缩及舒张功能左室容积测定：Simpson 法：该法则认为大容量可由一系列被分割成的较小容量的总和求得，如将左室腔沿长轴均匀地分割成若干连续的圆柱体，圆柱体的容量A（面积）（高），心室容量等于各截断的总和即： V=(A1+A2+A3)H此法测定左室容量只要切面数目够多，具有良好的有关性，其优点是不要求心室符合任何几何图形。心尖四腔切面和（或）心尖二腔切面勾画出左室舒张末期和左室收缩末期的心内膜边界，即可得出左室收缩末和舒张末期左室容量，并得到左室射血分数。左室收缩功能测定：均于四腔切面测得1、射血分数（EF）左室每博量占其舒张末期容量的比率为射血分数，反映左室的排血效率。 EF=SVVd=Vd-VsVd射血分数是评价左室功能的很有意义的指标，反映左室纤维缩短的程度，不受心率的影响。前负荷和后负荷都影响射血分数。正常值为50%-75%，安静平卧时低于50%为异常。2、短轴缩短率（D%）(FS)D=舒张末期直径（Dd）-收缩末期直径（Ds）Dd100%FS计算简单，与射血分值呈线性关系。正常值为27%-35%。3、收缩时间间期（STI）1）射血前期(PEP): ECG的Q波至M型超声心动图主动脉瓣开放ECG的Q波至doppler主动脉频谱起点,正常值为95.711.4ms;2)射血期（LVET）M型超声心动图主动脉瓣开放点至主动脉关闭点间期260-360ms；3）PEP/LVET：正常值0.350.04；4）等容收缩期时间（ICT）：用ECG：R波至主动脉Doppler频谱起始点间距减去ECG的R波至二尖瓣Doppler频谱止点间距，正常值3411.9ms右室收缩功能及射血功能：因右室流出道为肺动脉故可用Doppler法分析肺动脉，用以判定右室的射血功能。1、肺动脉收缩期血流最大速度：正常值成人为0.6-0.9ms(Hatle),4.4-7.7cm/s(Gardin);2、肺动脉平均血流加速度：从肺动脉血流频谱起点至最高峰之时间除肺动脉血流最大速度。肺动脉血流加速度明显低于主动脉。正常值：27.0-51.5cm/s2（Gardin）3、收缩时间间隔1）右室射血前期（PEP）：正常时比左室射血前期略短，心力衰竭或肺动脉高压时延长。正常值：90.2311.3ms，范围77-115ms；2）右室射血期(RVET)：单一指标意义不大；3）PEP/RVET:比较敏感，正常值0.280.06（阜外医院）；0.16-0.30（Mayer）左室舒张功能测定：快速充盈影响心肌舒张功能的主要因素是左室因素是左室心肌的松弛性，在缓慢松弛期和心房收缩期，影响心肌舒张功能的主要因素为左室心肌的被动弹性或僵硬度。目前，脉冲多普勒（PW）超声在心尖四腔切面所测得的二尖瓣下血流频谱 结合肺静脉血流频谱是临床中最为常用、简便的，是评估左室舒张功能的方法之一。二尖瓣舒张早期最大血流速度（EV）左室舒张迟缓时，E峰血流速度减低。但长期充盈异常会导致E峰血流速度反而上升。正常值：成人60-130cm/s；二尖瓣左房收缩期最大血流血流速度（AV）正常值：5613cm/s。E/A正常值1.60.5。正常情况下，E/A1;左室松弛性减低时，E/A1；但当左室僵硬及舒张早期左房压力升高时，E/A1，称为“假性正常化”。二尖瓣环组织多普勒舒张期运动速度E;A;E/A正常值：E14.83.7cm/s;A 12.52.1cm/s;E/A1，E/A可以用来鉴别二尖瓣下血流频谱假性正常。快速充盈分数（RFI） 舒张期最大血流速度与评价血流速度的比值。临床意义同E/A值。正常值2.0Tei指数：也称为心肌性能指数。为等容收缩时间（ICT）与等容舒张期（IRT）之和除以射血时间（ET）。以左室Tei指数测量为例，测量方法如下：在多普勒模式下，测量二尖瓣口处A峰结束至下一个心动周期E峰开始的时间间隔，记为a;测量主动脉瓣口处射血时间ET，记为b。a减去b即为ICT与IRT之和，故左心室的Tei指数=（a-b）/b。国外报道正常值为0.390.05。右室舒张功能：与左室基本相同。1、E峰速度 正常值 578cm/s2、A峰速度 正常值 ：396cm/s3、A/E比值14、快速充盈分数 E峰血流速度积分除以三尖瓣瓣口舒张期血流速度积分，正常约为54%。6Tei 指数 正常值：（0.280.04）-（0.380.04）应该清楚的是心脏功能的评价，是一组多个数据的综合评价，而非单一数据，可以通过各种不同的数据从不同的侧面反映心脏的功能。详细的测量数据，测量方法见于实用超声诊断手册245-254页3、瓣膜功能及瓣膜相关血管（因瓣膜功能的评价很多涉及到相关血管血流速度的测定，故将其合并一起讨论）1）二尖瓣：评估切面心尖四腔、两腔、左室长轴评估技术PWCWM型彩色血流正常值及表现频谱形态：双峰窄带频移方向：正向频移时相：舒张期二尖瓣瓣口：E峰流速正常60-130cm/s；A峰5313cm/s；E/A1.260.32；主要看瓣叶有无增厚，运动情况评价这些指标作为瓣膜僵硬程度和活动度的评价对瓣膜成型还是换瓣有极大意义E-E25-35mm，A-A15-25mm，DE幅度17-28mm；DE速度256-500m。CE幅度20-30mm，EC幅度20-35mm，EF斜率70-190mm/s；AC速度100-280mm/s正常为一红色高亮度血流信号舒张期（朝向心尖部）1）二尖瓣狭窄：二维和M型超声：左心室长轴上显示二尖瓣前后叶增厚，以瓣尖为主；回声增强，甚至钙化、后方伴声影。瓣叶开放受限、前叶舒张期呈“鱼钩样”改变。二尖瓣短轴上，瓣口开放面积减小，失去“鱼嘴样”改变。极轻度狭窄（2.0-2.5cm2）;轻度狭窄（1.4-2.0cm2）；中度狭窄（0.9-1.4cm2）；重度狭窄（0.5-0.9cm2）；极重度狭窄（0.5cm2。 彩色血流显像：左室内彩色血流信号呈现五彩色湍流。 频谱多普勒：（1）窦性心律是双峰，频带增宽，E流速150cm/s；，平均血流速度90cm/s，A峰略低于或高于E峰，狭窄越重峰值流速越快，频谱充填约明显，严重狭窄时E、A波峰融合，为正向、填充的正向、填充高速湍流频谱，心房颤动时为充盈时间不等的充盈频谱。应该注意的是若二尖瓣重度狭窄因血流减少，血流速度依然可以减小。（2）跨膜压差（MPG）法定量二尖瓣的狭窄程度:正常的二尖瓣口MPG=1mmHg；MPG=5-10mmHg轻度狭窄；MPG=10-20mmHg中度狭窄；20mmHg重度狭窄。狭窄程度瓣膜面积瓣下血流速度跨膜压差轻度2.5-2.0cm2极轻度狭窄；2.0-1.5cm2轻度狭窄E流速150cm/s；，平均血流速度90cm/s，A峰略低于或高于E峰，E/A1MPG=5-10mmHg轻度狭窄 中度0.9-1.4cm2MPG=10-20mmHg中度狭窄； 重度0.5-0.9cm2重度狭窄0.5cm2极重度狭窄20mmHg重度狭窄。2）二尖瓣关闭不全：应该注意的是二尖瓣少量返流是正常现象。二维和M超声：风湿性二尖瓣关闭不全：临床上最常见的病因之一，二尖瓣不能合拢，二尖瓣瓣口左室短轴二尖瓣切面，收缩期可见明显的缝隙，将M型取样线装置置于二尖瓣口，可见CD段呈双重回声或多重回声二尖瓣脱垂：二尖瓣黏液样变性，瓣叶结构破坏，二尖瓣肥大、腱索松弛、延长。瓣环脱垂最高点至瓣环线垂直距离5mm以上。M型超声的特异表现是二尖瓣收缩中晚期CD段呈“吊床样”改变；二尖瓣腱索断裂：心尖四腔可见失去腱索牵拉的瓣叶及断裂的腱索收缩期甩入左心房，呈“连枷样”表现。彩色多普勒血流显像：收缩期左房内可呈偏心性返流，前叶腱索断裂时彩色返流束延左房的后侧壁返流；后叶腱索断裂时的彩色返流束多沿主动脉后壁或房间隔返流；乳头肌断裂或功能不全：二维超声是首选的检查方法，多个切面显示二尖瓣瓣叶形态正常，瓣叶无增厚、腱索无增粗及融合；乳头肌功能不全时，左房、左室增大及瓣环扩张、二尖瓣开放幅度减小，局部缺血区域室壁变薄、回声异常、运动减低或矛盾运动；乳头肌断裂时显示二尖瓣下可见类似团状回声随瓣叶甩动，左心室短轴上两组乳头肌不对称，甚至病侧心肌看不到乳头肌组织回声。彩色血流及多普勒：左房内出现五彩色湍流收缩期，根据返流束的面积，长度，容积，返流流速来判断，返流速度多400cm/s，轻度返流，返流束长度2cm，返流面积3cm2中度返流，返流束长度2-4.5cm,返流面积3-4.5cm2重度返流，返流束长度4.5cm，返流面积4.5cm2。返流程度MRL（cm）MRA(cm2)返流分布范围有效返流口面积（cm2）轻度1.5cm1.5局限于瓣环水平10中度1.5-3.01.5-3.0主动脉根部水平以下10-30中度-重度3.0-4.53.0-4.5左心房的一半重度4.54.5达左心房的顶部302）三尖瓣（疾病较为少见）评估切面心尖四腔切面，大血管短轴，右室流入道切面（非标准切面）评估技术PWCWM型彩色血流正常表现及数值频谱形态：双峰窄带频移方向：正向频移时相：舒张期峰值流速：正常人30-70cm/s，正常瓣口面积6-8cm2，瓣环直径19-34mm主要看瓣叶有无增厚，运动情况如何，为下一步诊断做初评正常为一红色高亮度血流信号舒张期（朝向心尖部）1）三尖瓣狭窄(少见)二维和M超声：显示三尖瓣瓣叶增厚、回声增强，多表现在瓣尖。开放受限，舒张期瓣叶呈“圆顶帐篷”样，瓣口开放距离3cm，继发右房增大，腔静脉，肝静脉扩张多普勒测量：流速加快的湍流频谱，峰值流速100cm/s，临床上一般认为三尖瓣的平均压差2mmHg有血流动力学意义。三尖瓣舒张期平均压差5mmHg或瓣口面积2cm2，引起体静脉高压的症状和体征，作为外科介入指征的临界指标。狭窄程度瓣下速度cm/s跨瓣压差mmHg瓣膜面积轻度100-1202-6二维超声测量较为困难，借助三维超声中度130-1707-12重度170122）三尖瓣关闭不全，大多为相对关闭不全，各种原因的右室扩大及三尖瓣瓣环扩张返流程度TRL（cm）TRA(cm2)TRL/TRA(%)RVSP（右室收缩压）注这种方法不适用于伴有肺动脉高压的患者RAP（右房压力）轻度度1.5cm22025-305-10(下腔静脉扩张，能回缩)中度度1.5-3.02-420-4030-4510-15中重度度3.0-4.54-1040-6015下腔静脉扩张，无回缩重度度4.51060453）肺动脉瓣及右室流出道（肺动脉）评估切面大血管短轴，右室流出道长轴评估技术PWCWM型超声彩色血流正常值及正常表现频谱形态：单峰窄带频移方向：负向频移时相：收缩张期峰值流速50-130cm/s，肺动脉舒张压4-6mmHg，右室流出道正常内径18-30mm，肺动脉主干28mm主要看瓣叶有无增厚形态及运动情况：a波深度2.0-6.0mm；bc波幅12.0-15.0mm；波幅速度21112.7mm/s；ef速度36.925.4mm/s正常为一蓝色高亮度血流信号舒张期（背离心尖部）肺动脉瓣关闭不全（目前尚无明确统一的定量评价标准）二维和M超声诊断：继发右室增宽，肺动脉增宽，M型超声图显示肺动脉瓣曲线a波低平或消失，cd段呈“W”或“V”型（右心室收缩期间，如压力不能克服肺动脉内压力而保持肺动脉瓣在全收缩期开放，则在收缩中期提前关闭，形成“V”型活动曲线，如右心室压力在收缩中后期再次超过肺动脉压力致肺动脉瓣又一次开放，则形成“W”型活动曲线）彩色多普勒：显示舒张期由肺动脉瓣口进入右室流出道红色反流信号（正常为蓝色），返流束起始宽度2mm；存在肺动脉高压时为红色为主，五彩镶嵌的返流信号。多普勒：舒张期正向返流频谱返流速度1.8m/s；存在肺动脉高压时，峰值速度可300cm/s以上。与肺动脉相关的疾病肺源性心脏病二维超声心动图：1、右心扩大，右心室室壁增厚，5mm，幅度6mm；2、右室流出道增宽30mm，肺动脉主干增宽28mm，右肺动脉内径增宽18mm（正常人16mm，腔静脉及其附属支扩张。M型超声心动图：1、右室流出道及右心室内径增宽，右心室前后径20mm，右心室流出道内径30mm。左右心室之比2。右室前壁厚度5mm；2、正常人肺动脉活动舒张晚期可示明显的a波，肺动脉压力增高时a波变浅2mm，严重时a波消失，“W”及”V”活动曲线；3、右心系统负荷增加，三尖瓣活动度增加，E峰波幅增高，DE及EF斜率均上升，A峰波幅则可能降低。彩色血流显像（CDFI）：五彩镶嵌的的图像CW及PW:1、肺动脉压增高时，肺动脉瓣口收缩期血流频谱呈现不对称的三角形，加速支变得陡直，加速时间缩短（8010ms），速度峰值前移，峰值可减慢至60cm/s，还可表现为快速达到峰值，而后减速，再缓慢加速，可在收缩中期以后形成第二波峰；2、肺动脉瓣开放延迟，右室射血前期延长（RVPEP）时间延长，射血时间（ET）缩短，PEP/ET比值升高，若0.35则肺动脉高压（正常0.16-0.30）；2）PASP(肺动脉收缩压) RVSP(右室收缩压)= P左心室-右心房+右心房收缩压（右心房内径正常5mmHg，轻、中度增大8-10mmHg，重度增大15mmHg；P=4V2(经过三尖瓣的血流速度)）；3）PADP=P肺动脉-右室流出道+右心室舒张压P肺动脉-右室流出道+右房舒张压（以右房5mmHg）（注这些值的测定要在肺动脉无梗阻的情况下进行）4）肺动脉平均压=(PASP+2PADP)/3，静息状态下，肺动脉平均压20mmHg，PASP30mmHg，运动状态下30mmHg（静息低而运动高，为隐性肺动脉高压；静息及运动都高，为显性）4）主动脉瓣及左室流出道（升主动脉，主动脉窦，主动脉瓣环）评估切面左室长轴，心尖五腔，胸骨上窝，主动脉瓣切面，主动脉短轴评估技术PWCWM型超声彩色血流正常值及正常表现频谱形态：单峰窄带频移方向：负向频移时相：收缩张期左室流出道70-110cm/s，主动脉瓣口100-170cm/s，峰值流速升主动脉130cm/s，降主动脉120m/s，瓣口面积3cm2，主动脉和左心室之间的压力差小于5mmHg主动脉瓣环径14-26mm，主动脉窦21-34mm，升主动脉内径37mm主要看瓣叶有无增厚形态及运动情况：主波幅度男性10.172.83mm，女性10.615.63mm；上升速度30.3-56.8mm/s，下降速度32-79.2mm/s，开放距离16.0-26.0mm，开放幅度16-26mm，开放速度36983.6mm/s，关闭幅度7.21.4mm，关闭速度29371.6mm/s，偏心指数1.5。正常为一蓝色高亮度血流信号舒张期（背离心尖部）主动脉瓣狭窄二维和M超声诊断：主动脉瓣增厚、回声增强，可见点状、条状或团块回声、主动脉瓣交界处粘连，主动脉开放幅度减小，M型超声显示瓣叶开放间距小于主动脉内径的75%以上，瓣口面积小于2.0cm2，左室向心性肥厚运动增强，失代偿性左室扩大，运动减低，可见二瓣化畸形，主动脉短轴瓣口呈“枣核样”，仅见两个主动脉瓣回声开放直径15mm彩色多普勒：显示收缩期由主动脉瓣口进入左室室流出道以蓝色为主的五彩镶嵌的信号。峰值速度300-400cm/s多普勒：狭窄程度瓣口面积（cm2）最大跨瓣压差（mmHg）平均跨瓣压差（mmHg）M型（mm）峰值流速（cm/s）轻度1.0-2度0.75-1.050-8025-508-10350-440重度0.7580508450主动脉瓣关闭不全：二维和M超声诊断：主动脉瓣叶多增厚、纤维化、钙化，回声呈条状、团状增强，活动受限，左室长轴切面主动脉瓣舒张期瓣体部呈弓形脱向左室流出道，瓣叶对合不良，中度关闭不全时可见裂痕，主动脉短轴可见瓣叶闭合时瓣叶可见连续中断。彩色多普勒：显示舒张期自主动脉瓣口向左心室返流的红色血流为主、五彩斑斓的血流信号。正向射流频谱，峰值速度400m/s，1）轻度返流，返流束细窄，只局限于左室流出道2）中度返流。返流束增宽，返流范围达二尖瓣前叶瓣尖水平3）重度返流：返流束沿左心室流出道呈喷射状直达左室腱索水平以下，甚至出现折返。多普勒：返流程度JW/LOVTW(返流宽度/左室流出道宽度)JA/LOVTA（返流面积/左室流出道面积）频谱压力降半时间法（PHT）返流速度下降斜率法轻度20%不准确400ms2.5cm/s中度20%-40%250-400ms2.5-4.0cm/s重度40%250ms4.0cm/s感染性心内膜炎：二维及M超声心动图：赘生物呈团块样或蓬草样附着于瓣膜、腱索，或有蒂与瓣膜相连，可见震颤。受累瓣膜增厚变形，呈多重回声或毛刺样。感染性赘生物易导致瓣膜穿孔及关闭不全，严重者甚至腱索断裂，从而出现吊床样、连枷样回声。瓣周明显增厚，考虑瓣周脓肿。1、二尖瓣赘生物：毛糙的赘生物附着于心房面，赘生物大小不等，呈团块状或片状，较大的赘生物多数活动度较大，随心动周期甩动，收缩期位于左心房侧，舒张期甩入左心室，回声强度随病程而增强，瓣叶不均匀增厚，多数开放较好，闭合不良。2、主动脉瓣赘生物 最多见，主动脉瓣增厚，回声增强，赘生物多附着于左心室面，多数活动度较大，随心动周期甩动，幅度较大可进入左心室流出道。3、三尖瓣赘生物：粗糙不规则的活动性团块附着，瓣叶活动尚好。三尖瓣赘生物常大于左心赘生物，可能由于三尖瓣较大，而右心室室压较低，使赘生物容易在三尖瓣生长的较大。4、肺动脉瓣赘生物，肺动脉瓣单瓣增厚，回声增强，可见粗糙的团块样附着，随瓣叶摆动。鉴别诊断：与风湿性风湿瓣膜病相比，感染性心内膜炎是一种破坏性疾病，瓣膜上的菌样赘生物常导致瓣叶穿孔，腱索断裂呈连枷样改变，而瓣叶活动不受限。而风湿性心脏病瓣膜病是一种增生性疾病，瓣叶纤维化、钙化、粘连，常使瓣叶活动受限并有僵硬感。人工瓣膜人工瓣膜的超声评价：1、结构-钙化、退化、缝合正确或松动。2、功能1）梗阻-所有瓣膜都存在一定程度的狭窄，但功能不全瓣膜的狭窄会加重；2、返流-通过瓣口或瓣周（由于感染或瓣环缝合松动或 退化引起）3、感染-瓣膜、瓣周脓肿；4、血栓。测定瓣膜的最大流速，跨膜压差，平均压差。M型超声心动图表现特点：1、典型的Starr-Edward（球笼瓣）瓣膜显示2条几乎平行的强回声线，分别代表缝合环和笼架，仅能观察到球前半部分活动的强回声。当瓣膜开放时，球体回声远至笼架线，但不超出笼架界限。瓣膜关闭时，笼架线回声处于笼架与缝合环之间的一半的平行位。瓣膜下的强回声代表后半部分的反射，随着球的上下运动，笼架呈特征性半圆形回声。2、St Jude（双叶）瓣开放显示与缝合环平行的碟瓣的平行线；关闭时，无回声线（碟瓣落回缝合环内）可见1个或2个碟瓣的启闭运动。3、生物瓣其缝合环的回声系连续线，瓣膜回声特点类似正常自身瓣膜，瓣叶的运动曲线呈盒子线，超声可以探查到3个支架结构的2个回声线。在左室腔（二尖瓣位置）或主动脉（主动脉瓣）常可见金属支架回声。血流受阻：1.峰值速度 由于人工瓣膜所占的体积引起瓣口面积相对较小，因此其峰值流速要高于正常瓣膜。无论机械瓣膜还是生物瓣膜，二尖瓣的过瓣流速超过2米/秒则提示瓣膜功能不良。主动脉瓣人工瓣膜正常跨瓣流速应低于3米/秒；2、压力阶差（P）通过简化伯努方程计算（P=4V2）；3、瓣口面积：采用连续方程计算瓣膜二尖瓣主动脉瓣球笼瓣Starr-Edward1.5-2.22.5-3.0单碟瓣Bjork-Shiley1.3-1.82.0-3.0双碟瓣St Jude1.2-1.82.2-3.0猪生物瓣 Carpentier-Edwards1.5-2.02.0-2.8返流：源于瓣口（跨瓣）也可源于缝合周围（瓣周）。轻度正常，中重度返流提示瓣膜功能异常。Starr-Edward瓣膜可见2股同样大小的血流，Bjork-Shiley瓣膜则为大小不一的2股血流）人工瓣膜功能不良：1、机械瓣和生物瓣，如心内膜炎，瓣膜缝合线开裂（瓣膜松动或分离）、反流；2、机械瓣膜更多见，如血栓、变形（形态或大小改变）；3、生物瓣膜更多间，如退化、造成狭窄或返流。特点超声：1、瓣膜部分松动、如生物瓣叶的破裂；2、缝合线松动；3、异常运动-瓣膜的某个部分运动幅度过高或过低。4、其他异常发现，如钙化、血栓、赘生物、脓肿、心腔扩大（左室、左房）；5、血流动力学改变（多普勒和彩色血流成像）血流速度增快，提示梗阻或瓣口面积缩小，严重或新发返流。人工瓣膜心内膜炎：提示赘生物（瓣膜上的活动团块，随心动周期摆动，但常很难发现）2、由于赘生物附着瓣叶的影响，导致瓣膜对合不良；缝合环处的低回声提示脓肿形成，4、如果瓣膜缝合线裂开，可见缝合环自由移动。M性超声显示的赘生物为多条强回声线，与人工瓣膜的M型超声影重叠，但由于瓣膜强回声和伪影，小于2-3mm无法分辨。彩色血流和多普勒可显示血流动力学变化。血栓：机械瓣更容易形成血栓，多发抗凝效果差或心腔扩大者。机械瓣患者，抗凝至关重要（INR 3.0-3.5）。人工瓣膜血栓形成的易感性取决于其所在位置（与跨膜压力阶差有关），依次为：三尖瓣二尖瓣肺动脉瓣主动脉瓣，有时主诉听不到瓣膜的卡塔音，提示有血栓。超声方法如下：1、瓣膜上的活动团块，但难以与赘生物和钙化结节区分。2、瓣膜活动部分的活动度减低甚至消失，如球瓣、碟瓣，3、继发心腔扩大。如伴有赘生物，M型超声可显示多个暗淡回声线和/或瓣膜启闭受限。多普勒和彩色血流成像可能提示瓣膜开放受限（血流加快）或关闭受阻（出现新的跨瓣返流束或已有的返流程度加重）缝合线裂开：由于一条或多条缝合线的松动或断裂导致瓣环与周围的自身组织难以固定，由此导致瓣周漏和/或瓣膜运动异常（如瓣膜摆动或可见缝合线自由移动）返流：瓣膜返流；瓣周返流（异常改变）可由心内膜炎（脓肿）缝合线裂开，彩色血流成像提示瓣膜反流源于瓣环周围。变形，退化4.室壁结构运动幅度及相关疾病1）室壁厚度及运动幅度正常值评价技术M型超声测量部位右室前壁室间隔左室后壁厚度及运动幅度厚度3-5mm收缩增厚率50%-70%（30%）厚度6-11mm搏幅3-8mm收缩速度34.0-70.0mm/s室壁增厚率30%厚度7-11mm搏幅8-12mm上升速度408mm/s下降速度6614mm/s，室间隔与左心室后壁比值：1.1-1.3注：在大血管短轴切面上将左室分为：前侧壁，间壁，后壁及下壁四个基本节段。2）冠心病：1、心肌缺血的超声诊断：分别观察室壁各节段的运动状态，以判断相应的室壁节段是否存在心肌梗死或缺血正常：在收缩期心内膜向内运动和室壁增厚率正常，记为“0”（室壁增厚率=收缩期厚度-舒张期厚度舒张期厚度100%）运动减低：室壁运动减弱（正常值的50%-75%），收缩室壁增厚率20%。记为“1”分运动丧失，室壁节段运动幅度0-2mm或收缩期无增厚。记为“2”分矛盾运动：在收缩期室壁节段向外运动或收缩期变薄。记为“3”分运动增强：与正常节段比较，该室壁节段运动增强。记为“-1”。左室壁运动指数：全部节段的计分之和/节段数。室壁运动指数为0，为正常。大于0为异常。指数越高，病情越严重、并发症越多。2、心肌梗死并发症：真性室壁瘤：心肌梗死后3-12个月形成，最常见的并发症。局部室壁像瘤样向外膨出，膨出室壁明显变薄，回声增强，与正常室壁呈矛盾运动，正常室壁与之有较清楚的分界点。收缩期膨出比舒张期更为显著，交通口舒张期略大于收缩期，常见于左室心尖或左室下壁，收缩期可见低速血流进入瘤体，舒张期可见血流流出瘤体；乳头肌断裂：二、三尖瓣断裂的乳头肌连于腱索，随心动周期往返运动，收缩期进入心房，舒张期回到心室，房室瓣叶出现连枷样运动，收缩期见瓣尖脱垂伴关闭不全。室间隔穿孔：室间隔回声失落，边缘不甚整齐。3）扩张性心肌病（DCM）：左心室和双心室明显扩大，心室收缩功能减低，伴或不伴有充血性心力衰竭。1、二维超声心动图：全心扩大，尤以左心室、左心房为著，左室扩大呈球形。左心室壁相对变薄，部分病例也可略增厚。室壁收缩期增厚率明显降低，25%-30%部分病例左心室心尖部可见附壁血栓，血栓较大者回声不均匀，一般左心室面回声略强，中心部位回声略低。2、M型超声心动图：左心室明显扩大，左心房、左心室扩大；左心室壁相对变薄，运动弥漫性减低，振幅5mm；二尖瓣前后叶开放幅度变小，前后叶E-E间距10mm，DE幅度降低，形成“大心腔，小开口”，但前后叶仍呈镜像运动 ，呈“钻石样”改变，E峰至室间隔距离（E-point septal separation，EPSS）明显增大，一般大于20mm；左室收缩功能减低：射血分数（ejection fraction EF）30%,短轴缩短率15%-20%，射血时间（ejection time ET）减慢，射血前时间/射血时间（pre-ejection period PEP/ET）增大 主动脉振幅减低，主动脉瓣开放小，关闭速度慢。3、彩色血流显像（CDFI）CDFI见各瓣膜口血流色彩暗淡，呈现均匀的暗淡血流，很少出现色彩混叠；合并多瓣膜返流：二尖瓣返流100%，三尖瓣返流85%-90%，肺动脉瓣返流60%-70%，主动脉瓣返流占20%-30%。4、PW和CW主动脉瓣口血流峰值流速（Vmax）、流速积分（VTI）均减低，射血时间缩短，PEP延长，PEP/ET增大，主动脉收缩期最大血流速度和血流积分降低是评价左心室收缩功能较为敏感的指标。二尖瓣瓣口频谱形态随疾病时期和程度不同：在病变早期常表现为A峰增高，E峰减低，E/A比值小于1伴有较严重的二尖瓣返流时，二尖瓣E峰正常或稍增高，A峰减低，E/A大于1，呈“假性正常化”（注：这个可以通过组织多普勒技术进行鉴别，EM2,此时为不可逆的舒张功能不全（B超单上常报E、A融合成一个高耸的单峰波）4）肥厚型心肌病（HCM）：左心室和右室肥厚为特征，常为不对称肥厚累及室间隔，左室血流充盈受损，舒张期顺应性降低为基本特点的心肌病。分为HOCM和HNCM1、二维超声心动图：HOCM:室间隔非对称性肥厚，左心室后壁厚度正常或稍厚。室间隔与左室后壁厚度之比1.5:1；乳头肌肥厚，位置前移；左心室流出道内径变窄20mm。(2）HNCM：室间隔肥厚，可伴有其他各壁局限性肥厚，左室流出道内径正常。2、M型超声：(1)二尖瓣前叶舒张期开放时多触及室间隔，梗阻者二尖瓣瓣体前叶和腱索收缩期膨向室间隔，前向移动，这种现象称为“收缩期前移”。显示二尖瓣C-D段呈多层弓背样隆起，称为“SAM”现象。但不是HOCM的特异性指标；(2)二尖瓣EF下降速率减慢，这是由于左心室舒张期顺应性下降，左心室充盈受限，因而向后漂浮二尖瓣的力量减低所致，E峰常与室间隔相撞；(3)左室流出道狭窄，此为肥厚的室间隔突入左室流出道和二尖瓣前叶收缩期前向运动所致，正常左室流出道内径20-40mm，梗阻时20mm，非梗阻时20-25mm(4)主动脉瓣收缩中期提前关闭，右冠瓣呈“M”型，无冠瓣呈“W”型，出现收缩期半关闭切迹；(5)肥厚的室间隔收缩运动减低，左室后壁收缩运动增强，总体心肌收缩力增强。晚期，收缩力下降，射血分数减低。3、CDFI:（1）CDFI示梗阻者左室流出道内收缩早期为五彩细窄血流束，并向主动脉瓣及瓣上延伸，狭窄越重，色彩混叠越严重。彩色血流最窄的部位即为左室流出道梗阻的部位（2）非梗阻的左室流出道收缩期充满蓝色血流，血流速度正常（3）多合并不同程度的二尖瓣返流。4、CW和PW：（1）二尖瓣峰频谱A峰流速加快，E峰流速减低，A峰E峰。这是由于心肌肥厚、心室舒张延缓，心肌硬度增加，左心室舒张期顺应性下降所致。（2）梗阻者左心流出道流速加快，频谱为负向高速充填状射流。形态曲线逐渐下降，收缩晚期达高峰，呈“匕首”样。左室流出道内压力阶差30mmHg时提示有梗阻。左室流出道越狭窄，流速越快，且左室射血时间越长。5、组织多普勒(TVI)：室间隔二尖瓣瓣环水平组织多普勒频谱AmEm，等容舒张期IVR延长。肥厚的室间隔收缩峰值速度(VS)与正常人相比无明显差异，这是由于肥大变形的单个心肌细胞收缩功能可能减弱，但心肌总体功能不低甚至增强。而内外膜峰值速度差（V）,内外末速度阶差（G=V/L，L为室壁厚度）明显低于正常，VG和V甚至为0或出现负值，此点可以用心壁内层心肌弥漫性纤维化及心内膜下缺血比心外膜严重来解释。室间隔舒张早期峰值速度（VE）明显降低，VE/VA1,说明心肌以舒张功能受损为主，其程度远较收缩功能受损严重。鉴别诊断：高血压性心脏病：首先有高血压病史室间隔和左室后壁增厚，一般为向心性对称性，室间隔厚度/左室后壁厚度1.3左心房内径增大，左心室内径多正常，肥厚型心肌病左室内径多减小肥厚的心肌内部回声均匀。早期左心室壁振幅正常或增高，左室收缩功能正常或稍高，考虑代偿所致。晚期时呈离心性肥厚，振幅减低，左室收缩功能减低M型超声可见主动脉V波圆隆，重搏波消失等动脉硬化改变，二尖瓣EF斜率可减慢，但无SAM现象及主动脉收缩中期提前关闭现象。5）限制型心肌病是以单侧或双侧心室充盈受限和舒展容量下降为特征，但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。1、二维超声心动图心内膜增厚，回声增强，以心尖部显著，心尖部由僵硬的异常回声占据，导致心尖部闭塞。正常心内膜厚度1.0mm，限制型心肌病的心内膜厚度可达数毫米，致左心室腔收缩期和舒张期变化不明显双房明显增大，可有附壁血栓心室通常减小，心室腔变形，长径缩短。舒张后2/3心室径无变化，体现了心室的充盈受限；室壁可有一定增厚，因室壁可有侵润改变和间质纤维化增加，可表现为室壁心肌内呈浓密的点状回声二、三尖瓣增厚、变形，固定于开放位置，失去关闭功能。右心多见，亦可双心。2、M型超声显示心内膜增厚，心肌增厚，室壁运动幅度减低，心室腔变小。3、CDFI：二、三尖瓣返流：由于二、三尖瓣受累，可出现收缩期轻度或中度的二、三尖瓣返流，当心室舒张压明显增高时可见舒张期二、三尖瓣的返流，与收缩期返流不同，由于舒张期心室与心房的压差很小，舒张期的返流速度低，且仅存在于舒张中、晚期二、三尖瓣瓣口血流充盈时间短，早期为一明亮的红色血流，持续时间短，在心房收缩期，肺静脉和上腔静脉内也可显示蓝色的返流信号。4、CW和PW：二、三尖瓣血流频谱改变：E峰高尖，E峰减速时间缩短DT150ms，A峰明显减低，E/A2.0。等容舒张期缩短60ms。二、三尖瓣血流频谱不随呼吸变化或变化不明显。肺静脉血流频谱改变：D波增高，S波降低甚至缺如，AR增高（35cm/s）,时限延长，连续出现于整个心房收缩期，肺静脉逆向血流时限与二尖瓣心房收缩期前向血流时限的差值与左心室舒张末压力有关上腔静脉频谱改变：上腔静脉反流速度增加（正常值0.150.05m/s）肺动脉高压但一般不超过50mmHg5、组织多普勒（TVI）：各时相心肌运动速度减低，尤以舒张早期运动速度减低显著，舒张早期峰速度与收缩期峰速度比值VE/VS1.3（正常人1.5-2.0）。舒张早期峰速度VE/舒张晚期峰速度VA1。其他疾病及某些常见先心病的B超报告书写示例（资料来源超声书写报告示例钱蕴秋 第四军医大学）1）心包积液：分级：1、微量：仅在左室后壁后方出现无回声区，舒张期消失，收缩期出现。2、少量：仅在左室后壁后方出现无回声区，收缩期舒张期持续存在，舒张期最深处小于1cm，液体量100ml。3、中等量：心脏周围环绕无回声区，左室后壁方无回声区在1-2cm，右室前壁无回声区1cm，液体量在100-500ml。4、大量：左室后壁方无回声区2cm，液体量500ml。右室前壁、室间隔及左室后壁呈同向运动，并出现由于心脏自由摆动而出现的摇摆运动。鉴别诊断：1、左侧胸腔积液：病人平卧或左侧卧位时，左侧胸腔积液出现在心脏后方。由于心包膜在肺静脉处反折，左房后方的腔隙较小，如果大量的液体出现在左房后方，往往提示非心包积液而是胸腔积液。另外，积液位于胸主动脉前方的是心包积液，而液体平面超过胸主动脉延伸至胸主动脉后方的是胸腔积液。在心尖四腔切面上，胸腔积液出现在左室侧壁的外方，仔细观察可以发现压缩的肺叶。从背后肩胛下线观察胸腔积液不失为一个好方法，这能显示肋隔角的部位，明确胸腔积液的诊断。2、心包囊肿：内含有清澈的液体，可位于纵隔的任何部位。最多见于右侧心膈角，可单房或多房。在剑突下和四腔切面，这个部位的心包囊肿表现为和右房相邻的无回声区，与包囊性心包积液或右侧胸腔积液相似。但心包囊肿的壁薄，边缘光滑；包囊性心包积液的心包往往增厚，边缘毛糙，积液内透声差，往往可见稀疏或致密的颗粒状回声。2）室间隔缺损：（VSD ventricle septal defect）观察项目：1.缺损 部位、数目、大小、分流方向、时相、速度、压差等2、介入封堵治疗 提示缺损残端与周围结构关系3、肺动脉高压 计算方法和压力大小（收缩期和舒张期）4、其他 心腔大小，瓣膜有无返流及其程度。超声示例：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部、脊内、膜部、肌型） 二尖瓣有无发育异常伴关闭不全 卵圆孔未闭 肺动脉高压（收缩压为？mmHg） 左室收缩功能是否正常 CDFI：室水平双向分流，左向右分流为主 二尖瓣返流（中-大量） 余瓣膜见（未见）病理性返流介入封堵治疗选择原则：1、缺损类型 单纯膜部、膜周型、部分瘠内型、肌型和外科术后残余漏2、缺损大小膜部型：缺损左室面最大径16mm，最小径2.5mm，儿童最大径一般10mm。若缺损右室侧呈多孔时，其缺口最小径应2mm脊内型：最大径8mm，以4-6mm成功率最高肌型：左室面最大径一般12mm，最小径3mm；2、缺损残端及瓣膜间距离：右冠瓣距离：Amplatzer封堵器1.5mm，双盘状封堵器2.0mm.主动脉右冠瓣脱垂时，分流口与主动脉瓣有距离，或伴少量主动脉瓣返流者三尖瓣距离：Amplatzer封堵器2mm，双盘封堵器1.5mm，同时无明显的三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣返流分流水平：单纯左向右分流或双向分流以左向右分流为主者4、其他条件：左室扩大无其他需要外科手术治疗的心脏疾病。3）房间隔缺损：（ASD atrial septal defect）观察项目：1.缺损 部位、数目、大小、分流方向、时相、速度、压差等。2、介入封堵治疗 不同切面缺损大小、残端与残留间隔距离。3、心腔及血管 大小和内径4、其他 有无合并畸形，各瓣膜有无返流及其程度。报告示例：先天性心脏病:房间隔缺损 （中央型回声失落？mm） 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（中-重度） 三尖瓣关闭不全（相对性） 左室收缩功能是否正常 CDFI:房水平左向右分流 二尖瓣下湍流 三尖瓣下返流（大量）介入封堵治疗选择原则：1、缺损大小 成人直径一般34mm，部分36mm亦可封堵；2、封堵残缘距离 距腔静脉5mm，距二尖瓣7mm；3、分流方向 心房水平左向右分流或双向分流以左向右分流为主者；4、瓣膜返流 三尖瓣返流量中量4）房室隔缺损：（AVSD）观察项目：1、房室隔缺损 类型、大小、分流方向、时相、血流速度、压差2、瓣膜腱索 发育情况，有无房室瓣裂及其间隙大小；瓣膜返流位置及其程度。3、单心房 残留间隔长度4、肺动脉高压 收缩压、舒张压大小5、合并畸形 若伴有法洛四联症、右室双出口，描述主动脉及肺动脉瓣起源、大血管骑跨程度、室缺位置、肺动脉有无狭窄及其程度、左室舒张末期容积指数、脉弓比值等。分类：1、十字交叉结构消失：胸骨旁、心尖四腔切面显示正常的“十字交叉”结构消失，房室瓣环上方的的房间隔和下方的室间隔回声失落；2、瓣膜及腱索异常：三尖瓣隔叶及二尖瓣前叶在同一水平：A、B型共同表现为三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶分化不良，于四腔和房室瓣短轴切面显示两叶之间相延续无明显分界，随心动周期变化舒张期和收缩期同时开放及关闭。若二尖瓣前叶及三尖瓣隔叶腱索分别连于室间隔缺损残端上缘者为A型；若腱索连于室间隔的右心室侧为B型。C型：于房室瓣短轴切面显示共同房室瓣呈近似椭圆形，胸骨旁左室长轴切面显示舒张期二尖瓣前叶开放时紧贴室间隔缺损缘或经室间隔缺损口开放至右心室，收缩期瓣叶向后闭合至左心室；心尖四腔切面显示共同房室瓣下无腱索附着点。4、共同心房：四腔及心房二腔切面显示无正常的房间隔结构仅次于心房顶部残留间隔脊，一般7mm报告示例：先天性心脏病：完全性房室隔缺损（类型） 其他畸形 肺动脉高压 CDFI:室水平双向分流，从左向右为主 房水平双向分流，从左向右为主 公共瓣膜见（未）病理性返流5）动脉导管未闭观察项目：1、未闭动脉导管 类型、大小（主动脉侧、肺动脉侧直径和长度）；分流方向、时相、血流速度、压差等2、是否有肺动脉高压及其程度；心腔大小、大血管内径。报告示例：先天性心脏病：动脉导管未闭 肺动脉高压 左室收缩功能是否正常 CDFI：大血管水平双向分流，以右向左分流为主 三尖瓣返流（少量）介入封堵治疗选择原则：1、畸形类型：单纯主动脉导管未闭，或合并可以同期进行介入封堵的房间隔缺损、室间隔缺损、轻度主动脉瓣狭窄等某些先天性心脏病；2、导管大小：动脉导管最狭窄处直径一般12mm，对部分直径13mm的导管亦可封堵，但需根据肺动脉压力，年龄等情况综合分析判断3、残留漏：动脉导管未闭外科手术后残余漏患者4、其他：左心室有不同程度扩大，动脉导管的主动脉侧和肺动脉侧无赘生物附着，不伴有重度肺动脉高压5、彩色血流多普勒：未闭动脉导管分流为连续左向右或双向分流以左向右分流为主者。6）主动脉窦瘤破裂观察项目：1、窦瘤 部位、大小、破入的心腔；破口部位、数目、内外口大小；分流部位、时相、方向、彩宽、血流速度、压差（大血管短轴及五腔等切面显示右或无冠窦局部扩大，并向破入的心腔膨出，瘤壁变薄随血流飘动，亦可增厚、纤维化或钙化使回声明显增强，多数窦瘤大小随心动周期变化表现为舒张期缩小窦瘤可呈漏斗形、袋状、瘤形、隧道样及梭形不同形态，以漏斗形、袋形多见窦瘤破口一般瘤底即内口径较大，尖端瘤口即外口径常小于内口径。破口1个或多个。）2、合并畸形 如室间