正确锻炼方法对麻醉下手法松解治疗重症肩周炎的疗效观察.doc

正确锻炼方法对麻醉下手法松解治疗重症肩周炎的疗效观察邵景汉(浙江省宁波市第一医院疼痛科，浙江 315010)摘要目的:比较概要叙述和要点叙述肩周炎锻炼方法对麻醉下肩关节粘连松解术后治疗肩周炎的疗效。方法:将40例肩周炎患者随机分为概要叙述组、要点叙述组各20例。概要叙述组在麻醉下行肩关节粘连松解术前向患者概要叙述术后锻炼的方法和动作, 要点叙述组在麻醉下行肩关节粘连松解术前向患者概要叙述术后锻炼的方法和动作的同时强调每个动作的要点,两组治疗方法、所用药物、锻炼手段相同。结果: 概要叙述组的治愈率为70%,有效率为95%;要点叙述组的治愈率为95%,有效率为100%;治疗1周后肩关节疼痛(VAS)和治疗前后肩关节功能活动Melle评分,两组比较有显著性差异(P 0.05) ,具有可比性。治疗前X线摄片排除肩关节骨折、肿瘤、骨质疏松及化脓性炎症,凝血机制检查排除造血系统疾患。1.2 诊断标准 参照全国第二届肩关节周围炎学术研讨会制定的诊断标准2。排除条件:病情属于轻度无肩关节活动障碍患者;合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病;精神病患者、妊娠期及哺乳期妇女等。1.3 治疗方法1.3.1 概要叙述组 入室麻醉前向患者及家属概要叙述松解术后功能锻炼动作、方法、每天锻炼次数要求。开放静脉，常规心电图、血压、氧饱和度监测，面罩吸氧，取仰卧位,头转向健侧,消毒铺巾后用1%利多卡因25ml行肌间沟穿剌臂丛镇痛，完毕后静注异丙酚1.52mgkg-1，至睫毛反射消失后实施手法松解术。肩关节粘连手法松解术:术者一手握住患者肩部,一手握住肘部,将臂前屈90,上举150,内收60,外展110,内旋90,外旋60,后伸35。在松解过程中,应听到粘连的撕裂声,但不能用力过度,以免引起脱位和骨折。麻醉清醒前用消炎镇痛液对患肩周围痛点行注射治疗，患者清醒后即能自如活动患肩达接近接近正常幅度。在松解的当天即行功能锻炼,主要为爬墙运动、前后划圈甩臂、拍肩内收、摸脊内旋等,活动幅度从小到大,动作从简到繁,循序渐进,以不损坏关节及周围组织为原则。1月后常规复诊，观察疗效。1.3.2 要点叙述组 入室麻醉前向患者及家属叙述松解术后功能锻炼动作、方法、每天锻炼次数等要求外，还要详细介绍每个锻炼动作的意义、易出错情况、动作要领等。监测、准备、麻醉、肩关节粘连手法松解术、治疗方式和用药均同概要叙述组。1.4 疗效标准1.4.1 疼痛和肩关节活动范围评定 根据患者自我感觉疼痛程度,采用Huskisson“视觉模拟评分法”,即VAS评分(visual analogue scale)。让患者在游动标尺之间标出自己疼痛的位置进行对应评分;采用肩关节功能活动Melle评分为肩关节疾患治疗判定标准3，评判肩关节上举、外展、后伸及旋转运动等的活动范围。1.4.2 临床疗效判定 要求所有患者实施肩关节粘连手法松解术后1个月复诊,依据患者实际情况作出临床疗效判断。改善率=(治疗前评分-治疗后评分)治疗前评分100%。临床痊愈:临床症状完全消失,肩部外展上举、外旋、后伸功能完全恢复正常,改善率90%;显效:临床症状大部分消失,肩部外展外旋、后伸功能基本恢复正常,改善率75% 90%;好转:临床症状基本消失,肩外展、外旋受限10以内,改善率30%75%;无效:症状无改善,改善率30%。1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件对两组计数资料进行2 检验;计量资料用x s表示,采用t 检验比较组间差异,P 0.05),见表1。 表1 两组临床疗效比较 组别 n 临床痊愈 显效 好转 无效 痊愈率(%) 有效率(%) 概要叙述组 20 14 1 4 1 70 95要点叙述组 20 19 1 0 0 95 100 表2两组患者治疗中肩关节疼痛和治疗前后活动度评分比较 组别 n 疼痛VAS评分 关节活动度 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 概要叙述组 20 4.040.75 0.531.02 12.13.9 20.35.3要点叙述组 20 4.120.83 0.020.01* 11.74.7 24.83.5* 注:与臂丛组比较,* P 0.053讨论根据美国肩肘外科医师学会的定义，肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低,影像学检查除骨量减少外无明显异常的疾患。肩周炎有自限性的特点，未经治疗者整个病程为1242个月，平均30个月，但即使病情得到最大程度的恢复，仍有约60%的病例不能完全恢复正常的关节功能。常用的口服消炎镇痛药、局部封闭、理疗、按摩及功能训练等方法,对疼痛和活动受限较轻的患者有一定的疗效,但所需时间较长,对肩关节活动障碍明显患者效果不明显。肩周炎的治疗主要有两个目的:缓解疼痛和恢复关节活动度，但二者又交互影响，如关节活动度恢复不佳，缓解疼痛也难以持久。目前祛除关节僵硬,恢复关节活动度的有效治疗方式之一就是麻醉下手法松解。即在麻醉状态下,通过手法松解关节周围的粘连组织,以恢复肩关节活动度4。对重症粘连性肩周炎的治疗，麻醉下手法松解术及术后正确的功能锻炼是治疗关键。而正确的功能锻炼能明显影响重症粘连性肩周炎的疗效，本观察结果也充分验证了这一结果。从概要叙述组4例疗效差病例具体原因分析，1例是患者依从性差，未认识到功能锻炼动作对治疗效果意义，3例在未正确理解医生讲解示范，做锻炼动作不到位。因此，为充分发挥麻醉下手法松解术的疗效，要反复强调第一周功能锻炼对保持松解后肩关节功能的重要性，否则容易造成再次粘连，严重影响肩关节功能的恢复；对患者交待锻炼动作时，一定要同时交待容易犯错的动作，而且要患者自己再做一遍，以及时纠正患者理解偏差；一定要强调第一周必须复查，以便有机会及时纠正功能锻炼错误，提高重症粘连性肩周炎的疗效。参考文献1 Bunker TD,Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br，1995，77:677683.2 燕铁斌.现代康复治疗技术M.合肥:安徽科技出版社,1994:5968. 3 郭长青,芮娜,刘焰刚,等. 新砭石疗法治疗肩周炎多中心随机对照研究J.中国针灸, 200