(下篇)降钙素原的快速检测及临床应用(江苏省人民医院医学博士李辉主任2014.4.17).ppt

接上篇 PCT 临床应用 在重症病房 ICU 应用 严重性及预后的指标对象 不确定诊断的脓毒症病人何时 对判断为应使用抗生素的病人 尽快检查PCT 判断 PCT 0 5应使用ATB优点 有效选择需使用更进取抗生素治疗的病人应用 监控 及指导ATB疗程的指标对象 ATB治疗的脓毒症病人 empirical 何时 第一次检测的水平为基准 其后于第3 5日 逐渐减少 第7日 停止AB 判断 PCT 0 5不应使用ATB优点 减短ATB疗程时间 减短ICU留诊时间 ATB耐药 细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 何时需要复检PCT 6 24小时内脓毒症的诊断PCT轻微升高 2 0ng ml 和 或病人出现脓毒症的病症每24小时有发展成脓毒症或器官功能障碍的危机对脓毒症病人的治疗监控 PCT临床意义指导脓毒症病程的监测流程图 JeromePugin etal 2008 脓毒症患者治疗效果及预后监测 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通过PCT不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗的响应 引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程 PCT辅助脓毒症诊断持续动态监测 Aug28Aug29 8 00 Aug29 12 00 Aug29 19 00 Aug30 肺部感染的患者PCT持续升高一天后临床 8月30 诊断为脓毒性休克 PCT与感染和脓毒症的严重程度正相关 脓毒症器官功能障碍 肺炎 HarbarthSetal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402MeisnerMetal CriticalCare1999 3 1 45 50 Kr gerS etal EurRespirJ2008 31 349 355 腹膜炎患者 差的预后效果 持续升高的PCT水平 提示比较差的预后 程度加重 死亡 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 存活百分比 PCT低或渐减 PCT渐增 报警值 所有数值 1 0ng ml 从第一天高于1 0ng ml时开始计算非报警值 从第一天高于1 0ng ml时开始减少 并以后数值均1 0ng Jensenetal CritCareMed 2006 PCT浓度每天的变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险 结论 我们发现 PCT水平上升一天 1 0ng ml 是90天生存率的独立指标 而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人 相对的 CRP和WBC并不能提供相似的功能 手术后的头号对手 感染细菌性感染 细菌污染 手术后常见的发热 是机体本能的应急反应 还是真正由细菌感染引起的发热 临床医生的准确决策是否启用抗生素 在鉴别外科术后感染中的应用 1 72小时以内 PCT血清浓度会明显上升2 72小时以后 无细菌性感染 PCT急剧下降3 如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状 建议每隔1 2天可进行PCT监测 外科术后 大面积创伤 烧伤等患者血清PCT浓度变化 Anesthesiology V107 No2 Aug2007 MohamedAdelJebali M D PierreHausfater M D ZoubeirAbbes M D ZiedAouni Pharm D BrunoRiou M D Ph D MustaphaFerjani MAnesthesiology2007 107 232 8 评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性 PCT WBC CRP KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 非感染 导管相关性菌血症 脓毒症 重症脓毒症和脓毒症休克 PCT CRP 各组PCT水平有显著差别 P 0 05 且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标 KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP P 0 003 非感染 导管相关性菌血症 脓毒症 重症脓毒症和脓毒症休克 革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 厌氧菌 革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的 平均25 其次是革兰氏阳性菌 平均15 9 然后是厌氧菌 平均10 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段 还是菌体死亡都会释放内毒素 可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高 目前国外普遍认为 PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力 但是可供临床参考 比如PCT 30或40 或者更高 临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染 PCT与真菌感染 念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下 PCT始终在0 05 2之间起伏曲霉菌PCT会延迟上升大多数情况下 PCT浓度前期在0 05 2间起伏 然后会有非常明显的升高 浓度甚至可达几十 菌血症 念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化 更容易看出真菌感染时的变化规律 念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维 对免疫功能低下的患者 如果PCT长期在灰色浓度间起伏 血培养阴性 但又存在炎性症状 可考虑真菌感染可能性较大 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 外科念珠菌感染脓毒症vs细菌感染脓毒症 PCT的ROC曲线面积 0 97 显著大于CRP 0 80 PCT临界值2ng ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92 特异性93 CRP最佳临界值为100mg L 敏感性82 特异性53 结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线 非典型病原体感染中的PCT水平 抗生素的有效管理 降钙素原Procalcitonin PCT 细菌感染 病毒感染的判断感染的严重程度判断是否真正需要进行抗生素治疗 治疗效果的评估 治疗策略的调整 普通感冒支气管炎肺炎VAP 脓毒症死亡率 1 3 14 30 50 严重性 呼吸系统疾病 肺炎病例 比较PCT CRP及IL 6 PCT指导AB使用对怀疑LRTI的病人 Christ Crainetal Lancet2004 AB的使用及AB成本减少 50 下呼吸道感染 LRTI 早期诊断 标准组 n 119PCT指导组 n 1244 5有病毒感染共235例 97 标准组及PCT指导组的临床及检验结果一致 而且治疗结果良好 对CAP社区获得性肺炎 AB治疗延迟hrs与死亡率增加相关通常小于一半的病例发现细菌相关问题 但阳性病毒血清检测不能排除细菌感染的可能性 CAP病人 PneumoniaSeverityIndex PSI 肺炎严重指数 Cut off 0 1ng mL Datasubmitedforpublication 下呼吸道感染 LRTI 危机分层 严重性 VIDASBrahmsPCTbytheMarketingIIIndirectCompetitions CRP在很多的情况下非特异的升高 CRP highsensitivity butlow er specificity Lancet2004 363 600 607 怀疑下呼吸道感染 LRTI 的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用 研究背景 在西方国家 下呼吸道感染 LRTI 是应用抗生素最常见的指征目前临床症状 体征以及常用的实验室检查 均无法分辨LRTI的病原体 细菌 病毒 因此约75 的患者接受抗生素的治疗 尽管有时候是病毒感染针对细菌感染 PCT是一个敏感性较高的生物学指标 它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用 研究病例组成 总共243例怀疑LRTI的患者 随机分组 标准组 119例采用临床经验性方法进行诊断及治疗 PCT指导组 124例将PCT纳入诊断及治疗流程 抗生素应用原则 对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低 0 25ng ml 的患者 建议不应使用抗生素对于有极低PCT值 0 1ng ml 的患者 应强烈禁止抗生素治疗 6 24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素 呼吸道或血液迴圈不穩定 威脅生命的共存慢性病 需要轉入ICU PCT3 COPDGOLD標準第四級以上 PCTIV或者CURB 2 COPD和GOLD III 局部感染 膿腫 積膿 宿主防禦免疫不全 例如 使用非皮質激素類免疫抑制劑 伴隨感染 需要使用抗生素 考慮PCT過程如果已經使用了抗生素 在第3 5 7天的時候重新測量PCT值 使用上述相同的界點值停止抗生素 如果一開始PCT水準 10 g l 那麼當PCT峰值下降80 90 後停止抗生素 如果PCT持續較高水準 考慮治療失敗 例如抗性菌株 積膿症 ARDS 門診病人 根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 0 25 0 5 g l 3天 0 5 1 0 g l 5天 1 0 g l 7天 两组抗生素使用量比较 抗生素的使用及成本减少 50 83 44 p 0 03 p 0 003 p 0 001 p 0 001 p 0 003 Christ Crainetal Lancet2004 Cut offPCTvalue 0 1ng mL 标准组PCT指导组Goodclinicaloutcome好的临床效果97 97 ATBprescribed抗生素用量83 44 DurationofATBtreatment d 抗生素治疗天数12 810 9ATBcostperpatients US 抗生素成本202 596 3 针对社区获得性肺炎 CAP 患者PCT指导临床抗生素的使用 如何确定何时停用抗生素的困难 多达40 的CAP病人不出现发热 70 推测为细菌感染的CAP病人鉴定不出致病细菌 结果表明 使用PCT指导抗生素的使用 其用药疗程由12天降至5天 缩短约 55 但其治疗效果不变 n 151 标准组 n 151PCT指导组PCT指导下 在病人到达医院当天 抗生素使用减少14 99 Vs85 在整个疗程中 PCT指导组的疗程时间为5天 标准组为12天两组的治疗结果相约 整体为83 减少抗生素的消耗 缩短治疗天数 Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 抗生素治疗加重的慢性阻塞性肺疾病患者 COPD PCT指导抗生素的使用 COPD可由不同的因素引起 如病毒 细菌 污染物等皮质类固醇 抗氧化剂 抗生素等为治疗的选择 在治疗加重的慢性阻塞性肺疾病方面 普遍的都会采用抗生素进行治疗近年来美国的一项调查研究发现 在360家医院 总共69820位慢性阻塞性肺病的患者 有85 左右采用了抗生素治疗 Stolzetal Chest2007 抗生素使用减少 40 vs72 短期及长期跟踪 106标准治疗组 102PCT指导组短期跟踪 14 21日 长期跟踪 6个月早期的抗生素使用并未导致后期 住院后6个月 的抗生素使用增加PCT指导组治疗与标准组治疗均有一致的成功率 82 4 vs83 9 SchuetzPetal JAMA 2009 302 10 1059 1066 应用血清PCT水平指导抗生素使用 以治疗呼吸道感染的ProHOSP随机控制研究 目的 监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下 最大程度地减少滥用抗生素对象 2006年10月 2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计 该研究是一项多中心 非劣性 随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组 PCT组 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案 PCT组则同时参考血清PCT水平终点 死亡 入ICU 发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗 入选患者流程图 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 ProHOSP FeasibilityinaMulticenterSetting PCT与控制组比较 监测PCT浓度 结合病情发展 在一定程度上可节省抗生素的使用 PCT组抗生素使用时间低于对照组 患者总数 n 1359 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 研究后列入时间 天 PCT组的总体抗生素使用水平比对照组平均低25 7 38 7 在ICU 利用PCT减少患者抗生素的使用 PRORATAtrial 一个多中心随机对照试验 PublishedonlineJanuary23 2010DOI 10 1016 S0140 6736 09 61879 1 背景 在重症监护室 ICU 治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现 我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量 5所大学附属医院的7个 5个内科 2个外科 重症监护室1所综合医院的内外科重症监护室共计630名的疑似细菌感染的患者 存活率的卡普兰迈尔估计HR 危险比 降钙素组和对照组患者间没有显著差异 对数秩检验 本研究的结果表明 对于疑似感染的患者 无论是在转入重症监护室时还是在住院期间 降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法 对于降钙素组的患者 在研究开始的第28天后 降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2 7天 与使用抗生素组相比相对减少了23 第1 28天接受抗生素治疗的患者对比 PCT反映脓毒症患者的预后采用PCT监测改善患者生存 TheProcalcitoninandSurvivalStudy PASS www clinicaltrials gov PCT与脓毒症生存率相关性研究 PCT指导抗生素的合理使用降低脓毒症ICU的住院时间 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 ICU住院时间从9天降低至4天 PCT指导抗生素的合理使用降低脓毒症总的住院时间 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 总住院时间从25天降低至19天 PCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降 Christ CrainMetal Chest2004 126 4 708s 第8天更换有效抗生素后PCT水平下降 PCT指导抗生素的合理使用减少非必须抗生素的使用 缩短使用时间 Christ Crainetal Lancet2004 363 9409 600 607Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 超过 50 患者减少了抗生素的使用同样的临床效果 缩短抗生素使用周期从13至6天同样的临床效果 是否进行抗生素治疗 抗生素治疗的时间 PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis对于细菌感染 脓毒血症 目前PCT是最好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 总结 早期诊断 改善细菌感染 脓毒症的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 治疗决策的支持 作为临床医生 能用PCT做什么 Diagnoseabacterialinfection诊断细菌感染 determinelikelihoodforitspresence明确感染存在的可能性 improveclinicalassessment改善临床状态的评估PrognosticAssessmentininfections在感染方面的征兆性评估 consideritscourse考虑病情的过程AntibioticStewardship抗生素的使用定位 complementcurrentguidelinesforLRTI当前LRTI诊断指南的补充 Magicbullet inSepsis 脓毒症中的 魔术弹 PCTisaMarker MediatorPCT仅仅是一个生物学指标 针对细菌感染 PCT仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 手术创伤 多处创伤 在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 严重烧伤血液透析中暑 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 肾炎 PCT检测的局限性 对PCT检测的影响 受以下因素影响 甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响 类固醇药物 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 PCT与真菌感染 Candida 念珠菌 念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升Aspergillosis 曲霉菌 PCT会延迟上升第一天平均1 5ng ml 重症医学杂志 2006 32 1577 83