脑梗塞临床路径.doc

脑梗塞恢复期临床路径一、适用对象：中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080） 西医诊断：第一诊断为脑梗塞恢复期（ICD-10 编码：I63）二、诊断依据：（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断、疗效评定标准（试行，1995 年） 病名诊断：统一病名为中风病，又名卒中（内中风）。1）主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，舌强言蹇或不语，偏身麻木；2）急性起病；3）病发多有诱因，未发前常有先兆症状；4）好发年龄多在40岁以上；具有主症两个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等方面的特 点即可确定诊断。 病类诊断：1）中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者。2）中经：以半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。3）中腑：以半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症者。4）中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语者。结合临床也可按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病。 证名诊断：1、中经络11 肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，遍身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛、苔薄黄，脉弦有力。治则：平肝潜阳方药：中经号钩藤30 赤芍10 夏枯草30 丹皮15 菊花30 怀牛膝20 珍珠母3012 风痰瘀血，痹阻脉络证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，遍身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，苔薄白或白腻。脉弦滑。治则：化痰通络方药：中经号法夏10 白术10 天麻10 胆星6 丹参30 香附15 酒大黄513 痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，遍身麻木，腹胀便干或秘结，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡、苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治则：化痰通腑 方药：中经号生大黄10 芒硝10 瓜蒌30 胆星6 丹参3014 气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，遍身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，常自汗出，心悸不适，大便溏烂，手足肿胀，舌质暗淡、苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治则：益气活血方药：中经号黄芪30 桃仁10 红花10 赤芍20 归尾10 地龙10 川芎615 阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，遍身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 治则：养阴熄风方药：中经号生地20 玄参15 女贞子15 钩藤30 白芍20 寄生30 丹参152、中脏腑2. 1风火上扰清窍证：平素多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，神识恍惚，迷蒙，半身不遂而肢体强痉拘急、便干便秘，舌质红绛、舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治则：清热熄风，开窍醒神方药：中脏号天麻10 钩藤20 生石决明30 黄芩10 山栀10 天竺黄10 川牛膝10 丹皮12 生大黄62. 2 痰热内闭心窍证：起病骤急，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔褐黄干腻，脉弦滑数。治则：清热化痰，醒神开窍方药：中脏号羚羊粉18 珍珠粉0.6 钩藤10 半夏10 竹茹10 天竺黄10 菖蒲10 远志10 夏枯草10 丹皮1023 痰湿蒙塞心神证：素体多是阳虚湿痰内蕴，病发神昏，半身不遂、肢体松懈、瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡、苔白腻，脉沉滑或沉缓。治则：温阳化痰，醒神开窍方药：中脏号制半夏10 陈皮6 枳实10 胆南星6 菖蒲10 竹茹10 茯苓20 远志10 生姜片3片24 元气败脱，心神散乱证：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗多,重则周身湿冷,二便自遗,舌痿，舌质紫暗、苔白腻，脉沉缓、沉微。治则：益气回阳就逆方药：中脏号人参10 制附子10 五味子10 生甘草10（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010（2010 年）1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞：1）常于安静状态下发病； 2）大多数发病者无明显头痛和呕吐； 3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等； 4）意识清楚或轻度障碍5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征； 6）头部CT或MRL检查可发现和症状、体征相一致的责任病灶，符合缺血性改变7) 腰椎穿刺检查脑脊液正常。2、脑栓塞 1）急性发病，在数秒、数分钟内达高峰； 2) 多数无前驱症状； 3）意识清楚或有短暂性意识障碍；大快栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐，偶有局部癫痫样表现；4）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征；5）腰椎穿刺脑脊液检查正常或呈血性，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞；6）栓子的来源可分为心源性或非心源性；7）头部CT或MRL检查可发现梗塞灶。3、腔隙性脑梗塞1）发病多由于高血压动脉硬化所引起，呈急性或亚急性起病；2）多无意识障碍；3）可进行头部MRI检查明确诊断；4）临床神经症状较轻；5）腰椎穿刺脑脊液正常。三、疾病分期（1）急性期：发病 2 周以内。（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。（3）后遗症期：发病 6 个月以上。四、脑梗塞恢复期临床路径表格:适用对象：脑梗塞恢复期（ICD-10：I63）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：34周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 评估既往影像学等结果 确定危险因素 完善辅助检查 初步确定治疗方案 防治恢复期并发症 向患者及其家属告知病情及治疗方案，交代注意事项，签署各种检查知情同意书 完成首次病程记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 按中风病常规护理 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 患肢良姿位摆放 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 辨证静点中药注射液 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 个体化二级预防方案 内科基础治疗临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、凝血功能、血流变学 心电图、胸片 腹部彩超、颈动脉彩超 头颅CT平扫+三维重建 康复评定主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 生活与心理护理 配合康复和健康宣教 跟据患者病情指导康复和锻炼 病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第37天住院第814天主要诊疗工作 上级医师查房，根据病情调整治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 形成个体化二级预防方案 防治恢复期并发症 制定个体化康复方案 书写病程记录 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 复查结果异常的化验检查 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和康复训练 神经科查体，评价神经功能状态 康复评定 完成病程记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果，康复重点、注意事项重点医嘱长期医嘱： 按中风病常规护理 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 患肢良姿位摆放 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 辨证静点中药注射液 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 个体化二级预防方案 内科基础治疗临时医嘱： 依据病情需要下达长期医嘱： 按中风病常规护理 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 患肢良姿位摆放 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 辨证静点中药注射液 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 个体化二级预防方案 内科基础治疗临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 按中风病常规护理 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 患肢良姿位摆放 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 辨证静点中药注射液 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 个体化二级预防方案 内科基础治疗临时医嘱： 康复评定 依据病情需要下达主要护理工作 观察病情变化 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 生活与心理护理 配合康复和健康宣教 跟据患者病情指导康复和锻炼 观察病情变化 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 生活与心理护理 配合康复和健康宣教 跟据患者病情指导康复和锻炼 观察病情变化 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 生活与心理护理 配合康复和健康宣教 跟据患者病情指导康复和锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1519天住院第2027天住院第2128天主要诊疗工作 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和康复训练 神经科查体，评价神经功能状态 康复评定 完成病程记录 向患者及家属介绍病情康复重点、注意事项 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后康复重点、注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病人出院后康复重点、注意事项 患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱： 按中风病常规护理 二级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 患肢良姿位摆放 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 个体化二级预防方案 内科基础治疗临时医嘱： 康复评定 依据病情需要下达长期医嘱： 按中风病常规护理 二级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 患肢良姿位摆放 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 个体化二级预防方案 内科基础治疗临时医嘱： 康复评定 依据病情需要下达 通知明日出院 指导出院后家庭康复重点 出院带药 嘱病人在医生指导下服药主要护理工作 观察病情变化 按时评估病情