人工流产-清宫术知情同意书_第1页
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文档简介

1.这是一份有关人工流产/清宫术的知情同意书。目的是告诉您，有关医生建议您/家属进行人工流产/清宫术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术2.由于已知或未知的原因，任何手术都有可能出现以下情况：不能达到预的结果作出任何的保证。您有权知道人工流产/清宫术的性质和目险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术。在手术实施前的5.拟施行的检查/手术方案：□人工流产术□清宫术6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。清宫术是指用人工方法清除流产后的宫内残留组织的一种手术。(1)普通人工流产/清宫术可能出现下列情况：□麻醉意外。□人流综合征。(3)术中严格无菌操作。(4)术后按时随访。镇痛方式：□静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药11.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉医生。您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。③您已经得到了本次手术的相关信息。④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。□患者□授权人签字；指印(□右食指指印□左食指指印)

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