食管癌和贲门癌.ppt

食管癌和贲门癌 戎铁华 一 食管及贲门的应用解剖学 一 食管的大体解剖 长度 男25 30cm女23 28cm三个生理性狭窄入口 N6 跨弓 T5 过膈肌裂孔 T10 临床分段 UICC 1997 颈段 入口或环状软骨下缘 N6 胸骨柄上缘平面 T2 距门齿 15cm 18cm 胸段 分胸上 中 下三段胸上段 胸骨柄上缘 气管分叉平面 T218cm T624cm 胸中段 气管分叉至食管胃交接部 贲门口 全长的上半 T624cm T832cm 胸下段 气管分叉至食管胃交接部 贲门口 全长的下半 T832cm T1040cm 胸下段包括食管腹段 4 食管邻近组织及器官 颈段 前 甲状腺侧 颈总动脉左 胸导管 喉返N 甲下A后 椎前筋膜胸上段 气管 左锁骨下A 左颈总A 右头臂A 主A弓 胸导管 甲状腺下A 奇V弓胸中 下段 气管分叉 胸主A 胸导管 奇V 迷走N 心房 左下肺V 食管A支 血运 节段性甲下A颈段甲下V支气管A胸上段奇V 半奇V肋间A胸中段降主A胸下段胃V 门脉系统膈下A胃左A分支 二 食管的血液供应 淋巴引流及神经分布 2 淋巴引流直入胸导管粘膜淋巴管网淋行颈 气管旁LN巴上食管旁LN颈深LN粘膜下淋巴管网 输锁上LN出下胸上 大部同上肋间淋巴管网管行食管旁LN小部如下胸中 隆突LN支气管旁LN心包纵隔LN胸下 贲门 胃左 腹腔LN 可直入胸导管及静脉 远处转移 穿入食管壁 3 神经 交感N 迷走N 三 食管的组织结构 无浆膜层环行肌层薄纵行肌层厚 二 食管的流行病学 病因学与预防措施 一 流行病学 死亡率 全国15 8万以上 年 死亡 标化死亡率14 59 10万人口 占第二位 占总死亡率的12 广东省死亡率8 86以上 10万人口 男10 65 10万人口 女7 14 10万人口 占第二位 汕头地区24 22 10万 揭阳高达60 04 10万 全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍 男比女多 太行山区死亡率 男 女 1 1 1 但梅县为1 1 6年龄 30岁前少见 随年龄增长而迅速升高 60 69岁占37 39 高发区人群死亡率平均早10年左右 二 发病的原因和条件 食物中含有致癌物质 亚硝胺化合物与霉变食物 酸菜 含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌白地霉素污染食物发霉还原硝酸盐二级胺与亚硝酸盐含量增高 微量元素 钼 锌 铜 锰 营养 高发区贫瘠 蛋白质及VitA B2 C 遗传易感性 食管的癌前病变 食管慢性炎症 贲门失弛缓症 缺铁性吞咽困难综合症 疤痕狭窄 白斑等 不良的嗜好及饮食习惯 酒 烟 茶 烧煤取暖 粗 热 硬 快及蹲食等习惯粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变 三 预防措施 1 建立和健全肿瘤防治点和防治机构1 防治点2 防癌宣传3 发病及死亡调查4 普查 治疗癌前病变5 病因调查6 收集防治经验 及时总结提高7 综合调查研究环境致癌因素 2 病因学的预防阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程1 服预防药物2 治疗癌前病3 讲究口腔及饮食卫生4 加强对易感人群的监视 三 食管癌的病理学 一 食管癌的部位分布 按发病率高低分别是 胸中段 胸下段 胸上段 颈段 二 食管癌的临床病理分型 1 食管表浅癌的病理特点 隐伏型 平坦型 糜烂型 斑块型及乳头型2 晚期食管癌的临床病理类型髓质型 58 5 蕈伞型 17 溃疡型 11 缩窄型 8 5 腔内型 5 三 食管癌的组织学类型 鳞癌腺癌鳞腺癌癌肉瘤未分化癌 四 食管癌的扩散与转移 1 食管壁内扩散 决定切断线意义 2 直接浸润邻近器官3 淋巴转移4 血行转移 贲门癌病理学不单独讨论 四 食管癌和贲门癌的症状和诊断 一 食管癌的症状学 1 食管表浅癌 胸骨后疼痛 烧灼感 食物磨擦感 停滞或梗噎感 症状时隐时现 持续数月至2 3年 病理为粘膜充血 肿胀 糜烂 表浅溃疡或小斑块 2 中期症状 进行性感染 劳累 不调吞咽困难禁食 抗炎 补液症状好转吞咽困难加重但肿瘤发展 类型相差大 蕈伞 溃疡型此症状较轻 吐大量沫状液涎液入胃吐出癌 炎症致反向性分泌液溢入呼吸道一呛咳 肺炎胸骨后不适 3 晚期症状 胸背痛食管周围炎 纵隔炎 食管溃疡 外侵 穿孔 剧痛 发炎 营养不良 脱水 消瘦进食 呕吐 疼痛营养不良 消瘦 恶液质 脱水精神烦恼 肿瘤扩展气管 支气管 阻塞 呼吸困难肿瘤扩展压迫临近器官喉返神经声带麻痹声嘶大血管 大出血侵犯气管 支气管 食管 气管 支 瘘 纵隔炎 脓肿进食呛咳发热肺炎 肺脓肿心包 心包炎 心包积液胸膜 胸积液 二 贲门癌的症状学 似食管癌 细分有如下特点 1 间隙性 渐进性上腹部不适 微痛 烧灼感 消化不适 食欲下降2 进食后呕吐出现时间略迟 有吞咽困难时大多是晚期3 出血较食管癌常见4 常引起上腹部 背部和腰部持续性痛5 可有盆腔接种6 左上腹部肿块 三 食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查 1 体格检查 早期无阳性发现 中晚期有衰竭 消瘦 贫血 脱水 重点是双锁上LN 上腹及盆块 贲门癌 2 一般实验宣捡查 HbProtein 水电解质3 x线检查1 粘膜皱壁增粗 迂曲 中断或消失2 管腔的充盈缺损和狭窄3 管腔舒张度减低 消失以致管壁僵硬4 软组织肿块阴影5 钡剂通过及排空障碍 肿瘤上段食管扩张 4 细胞学诊断 阳性率90 95 气囊线网法 胶囊海绵球法 细胞擦法 严重心衰 极度体弱 肝硬变 严重肺气肿 上消化道出血者不宜5 食管镜1 硬镜 职材大 能扩张 经济 病人较痛苦 危险性大2 纤维镜 取材小 不能扩张 昂贵 病人痛苦轻 危险小6 CT7 腔内B超 四 食管癌国际临床病理分期 1997年UICC分期法 一 UICC国际TNM分期 1997 T 原发肿瘤分级标准Tx原发肿瘤不能测定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近器官N 区域淋巴结分级标准Nx区域淋巴结不能测定N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移 M 远处转移分级标准Mx远处转移不能测定M0无远处转移M1有远处转移胸下段食管癌M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其他的远处转移胸上段食管癌M1a淋巴结转移M1b其他的远处转移胸中段食管癌M1a不应用M1b非区域性淋巴结或其他的远处转移 四 食管癌的分期标准 0期TisN0M0 期T1N0M0 A期T2N0M0T3N0M0 B期T1N1M0T2N1M0 期T3N1M0T4任何NM0 期任何T任何NM1任何T任何NM1 A期任何T任何NM1b B期任何T任何NM1b 五 食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断 1 食管癌和贲门癌的诊断症状 吞钡X线检查 细胞学检查 食管镜普查 细胞学先查 阳性 X线检查 定位范围 食管镜 P r n 上述检查不能证实者 应作食管分段拉网或探查 胸 腹 2 食管癌和贲门癌的鉴别诊断 1 食管癌 食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查2 功能性吞咽困难3 食管良性狭窄4 外压性食管梗阻5 食管良性肿瘤6 贲门痉挛7 食管憩室 五 治疗 一 食管癌和贲门癌的外科治疗 1 手术适应症 影响食管癌切除率的因素肿瘤部位 肿瘤长度 病理类型 钡充盈缺损的形态和软组织阴影 年龄2 术前准备及术后处理 口腔卫生 呼吸道准备 营养及水电解质补充 抗菌素 注意Bp P R 引流管通畅及引流量 口腔护理 咳嗽与镇痛 术后48 72hs胸透拔管 术后14天吞钡复查 结肠代食管的术前准备 1 了解结肠有无疾患 2 术前三天低渣半流 术前一天流质 3 肠道消毒 4 泻药 灌肠 3 食管切除后的代用脏器 胃 空肠 结肠 人造食管 4 食管癌外科治疗术式 1 标准式食管切除术 Standardesophagectomy 2 根治式食管切除术 Radicalesophagectomy 食管大块切除术 En blocesophagectomy 食管切除加广泛淋巴结清扫术 Esophagectomyandextensivelymph noderesection 3 食管姑息性切除 Palliactiveesophagectomy 5 手术方法 1 开胸切除术颈段全食管 全喉切除 咽胃吻合术胸上段食管次全切除 颈段食管胃吻合术胸中段食管部分切除 弓上食管胃吻合术胸下段食管部分切除 弓下食管胃吻合术贲门癌食管 胃部分切除 弓下食管胃吻合术食管部分切除 全胃切除 食管空肠 结肠 吻合术 2 非开胸食管切除术食管内翻剥脱术食管外翻剥脱术3