科研设计7.ppt

第八章临床疾病预后研究的设计与评价 一 概述预后是指临床医师对患者所患疾病发展为不同结局 痊愈 缓解 复发 恶化 伤残 并发症 死亡等 所作的预测 预后评价是对某一个体在接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后 其可能发生的各种转归的概率的估计 有关预后的研究就是要搞清有哪些可能影响预后的因素 哪些是有利因素 哪些是不利因素 进而研究如何扬长避短 发挥利用其有利因素 排除预防其不利因素 以达到改善其预后的目的 预后的评价是临床医师经常接触的问题 也是研究的重要课题之一 二 基本概念 一 疾病自然史 naturalhistoryofdisease 指在不加任何人为因素的干预下 疾病发生发展 直至最终结局的全过程 一般分作4期 1 生物学反应期 biologicreactiveduration 以微生物为病原的或感染性疾病为例来进行说明 2 临床前期 preclinicalduration 病人开始有病理改变至临床症状出现前的一段过程 3 临床期 clinicalduration 指具有临床症状与体征的过程 四 结局 outcome 指疾病发展到最终的结果 一般分为痊愈 死亡 病残 后遗症 等 临床治疗效果的评价还包括好转 临床痊愈 也有分为显效 有效 无效等 许多疾病的自然史还不很清楚 有待进一步研究 二 预后因素 prognosticfactor 预后因素 是以已患病的病人或接受某种致病因素暴露 有可能发病的潜在病人为研究对象 观察在整个疾病发生发展的全过程中 有关能影响病情发展的因素 良性预后因素 能避免或减少疾病发生 减轻病情 缩短病程等一切可以改善预后的因素 恶性预后因素 一切促进病情加重 病程延长者 影响疾病预后的因素 1 患者的机体状态 2 疾病本身的特点 3 患者病情 4 医疗条件 5 医院内感染 6 患者的一般情况 三 个体与群体就某一个体来说其预后的差异是十分显著的 机体基础素质差别 致病因素致病力强弱 接受暴露的剂量大小 患者获得治疗的早晚与正确与否 以及经济的 社会的 心理因素影响 预后研究必须有一定数量的患病个体为基础 进行群体研究 从群体现象中了解各种转归发生的概率 医师和病人最需要了解某一具体病例的预后如何 这就要将群体中所得到的数据转变为个体的各种预后发生的概率 三 基本方法 一 设计方案类型1 描述性研究 主要用于疾病自然史研究 2 队列研究 主要用于不受研究者控制的影响预后因素的比较研究 3 实验研究 凡所研究的预后因素可以接受人为主动控制者 可采用实验研究方法进行研究 例如II级预防与III级预防的效果评价均可采用此类设计方案 4 其他还有病例对照研究 横断面研究也可采用 二 评价指标1 预后指标 1 5年生存率 five yearsurvivalrate 从病程某时点开始 一般多以治疗结束时起算 存活满5年的病人在全体观察病人中所占的百分率 主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结果的病种 公式 5年存活率 存活5年人数 观察总病例数 100 2 病死率 case fatalityrate 用于急性病公式 病死率 因该病死亡人数 观察总病例数 100 3 反应率 responserate 公式 反应率 经 干预 后出现改善证据的人数 全体受 干预 的总病例数 100 4 缓解率 remissionrate 用于对症处理的效果分析 公式 缓解率 症状缓解人数 观察总病例数 100 5 复发率 recurrencerate 公式 复发率 复发人数 观察总病例数 100 2 生存分析 survivalanalysis 上述预后指标共同的特点是将疾病的预后归结为一个数字来表达 有简明方便的优点 但不足之处是反映的信息较少 以致于在相同率的概括下 隐存有很大的差别 对急性病可用病死率 治愈率等指标来表达 对某些慢性病如肿瘤 冠心病等则宜用累积生存率来表达 绘成曲线图更可一目了然 计算方法如下 1 直接计算法n年存活率 nPo 随访满几年存活病例数 随访满n年病例总数 100 P代表生存率 后下标 o 表示第o年 即观察 包括开始治疗 手术等 开始 前下标 n 代表观察到的年数 1Po为一年生存率 余类推 优点 方法简便 在病例较多时误差不大 结果较满意 缺点 1 例数较少时会出现后一年的生存率比前一年高的不合理现象 2 n年生存率是以n年前手术者的资料进行统计 不能代表目前的医疗水平 3 本法不能应用观察年限不足于规定年限者 因此不可避免地会有许多病例未计入统计 因此造成浪费 2 寿命表法 life table 计算原理和方法 它是应用定群寿命表法的基本原理 先求出病人在治疗后经过X年后再活过下一年的可能性 以生存概率nPx来表示 后下标x表示已活过x年者再活1年的概率 即各年生存率 当X 0时 nPo即n年之生存率 然后按概率论的乘法定律 nPo 1P0 1P1 1P2 1Pn 1将逐年生存概率相乘 即可得出一定年限的生存率 根据概率论的方差传递公式生存率的标准误公式为 SnPo nPo 1q0 1P0 1N0 1q1 1P1 1N1 1qn 1 1Pn 1 1Nn 1 1 2式中SnPo为n年生存率nPo的标准误 nqx 1 nPx如1q0 1 1P0 1q1 1 1P1 余类推 nNx为相应组的人数 3 Cox模型当有多个预后因素时 生存分析常用Cox模型分析各个预后因素的作用 4 logistic模型当有多个预后因素时 生存分析也可用logistic模型预测病人某一时期内死亡的概率 四 预后估计研究的评价 一 研究对象的选择是否恰当1 研究对象的诊断是否有金标准 2 纳入对象处于病程的什么阶段 3 研究对象是否有良好的代表性 4 病例的来源 二 所研究的预后因素是否明确1 因果的时间顺序是否肯定 2 暴露时间与程度是否明确 与对比组是否一致