6.湿疹治疗指南.doc

湿 疹 定义 治疗 背景 治疗程序流程图 入院指标 参考文献 定义英国学会对于特应性湿疹的定义是皮肤瘙痒，同时具备以下三个以上的症状：l 有皮肤皱褶的病史l 有哮喘或干草热的病史l 过去一年全身性皮肤干燥l 可见的屈部湿疹l 2岁前发病 背景湿疹表现为皮下水肿，从而引起渗液、硬化和瘙痒。湿疹可有以下几种：l 特应性皮炎l 脂溢性皮炎l 接触性皮炎l 钱币状湿疹l 出汗障碍性湿疹l 白色糠疹其中特应性皮炎和脂溢性皮炎最为常见。特应性皮炎脂溢性皮炎发病年龄3/12（90% by 5y）3/12发病部位面部，伸面头皮、外阴、皱褶部临床表现红斑、丘疹、小疱疹红斑、油腻鳞屑其他有瘙痒不瘙痒 入院指征住院通常应包括以下的指征l 控制感染l 加强外用疗法l 控制痒/挠循环通常以上三种指征都应该包括治疗感染治疗l 抗菌药：静脉注射氟氯西林，100mg/kg/day（最大剂量每次1000mg），分4次注射，然后改为口服氟氯西林100mg/kg/day（每次最大剂量1000mg），对于吞咽氟氯西林固体制剂困难的儿童，可用头孢氨苄50-70mg/kg/day三次剂量。红霉素（40mg/kg4次，最大剂量500mg/次）可以是另外一个选择。由于可能存在MRSA 和红霉素耐药的金黄色葡球菌，治疗前应采集样本。l 消毒剂：如果皮肤有化脓和渗液，可在洗澡水中添加高锰酸钾。在浴盆（50升水）中加入5mg的高锰酸钾，浓度为1：1000。如果使用400mg的片剂，在每4L水中加入1片。在治疗的头2天这样做，可有消毒和干燥的作用。但有可能弄脏浴室。l 阿昔洛韦：如有疱疹性湿疹的症状，应静脉注射阿昔洛韦，每8小时250mg/sqm/dose，最大剂量500mg/次（3/12-12years） ，连续5天，对于不足3个月的婴儿，应与传染病机构商榷。润滑剂应该大胆的使用润滑剂，并且最好在沐浴后三分钟使用，这很重要但经常润滑剂使用不够。小孩每天应该沐浴2次，避免使用肥皂。水性的霜剂和乳化的油膏可以作为肥皂的替代品。沐浴时间至少应该持续20分钟以保证皮肤充分的湿润，但时间不宜的太长引起皮肤皱缩。拍干皮肤，然后使用润滑剂，是皮肤在24小时内都保持“光滑”。在急性期最好使用乳化油膏。外用类固醇通常油膏用于干燥皮肤，霜剂用于渗液的皮肤，并且尽量少用。1%的氢化可的松是唯一可用的霜剂。然而，在急性期通常需要使用中效或者强效的类固醇，如Locoid，在使用润滑及半小时后使用。外用类固醇的强度各不相同： 相对强度l 1%氢化可的松 1 中l Elocon（0.1%糠酸莫米松） 175 强l Locoid（0.1%丁酸氢化可的松） 100 强l Beta（0.1%倍他米松戊酸酯） 100 强l Dermol（0.05%丙酸氯倍他索） 600 极强检查您所处方的霜剂或油膏是否得到新西兰药品监管局的全额资助。绷带湿包扎可以加强类固醇的效果，停止抓挠，使皮肤保持凉爽和滋润。这对于治疗广泛性特应性湿疹非常有效。通常是晚上包扎白天去除。如果湿疹非常严重，则可以在短时间内每天包扎两次。用法：l 准备几根Tubigrip 管形绷带，其中两根用于胳膊和腿，另外两根用于背心。l 每根绷带都用热水浸湿l 给小孩沐浴l 将医生处方的moisturiser/类固醇涂抹于绷带的正面和背面。l 先将是绷带缠于背心，然后将干绷带缠于面上l 用同样的方法处理胳膊和腿l 将胳膊与腿上的绷带与背心的绷带系在一起浸渍锌绷带，如：可以将松紧绷带缠于icthopaste的上面，每24-48小时换一次，这样对于慢性脱皮的肢湿疹非常有用。出院准备（EDUCATION IN PREPARATION FOR DISCHARGE）小孩出院应遵照以下的条款。一些制剂没有在ADHB的名册之内。首先检查是否可用。检查出院的处方是否在资助的范围内。l 避免刺激物/过敏原这包括沐浴中的肥皂和泡沫，香水或草。指甲应剪短并且穿纯棉的衣服。通过将床垫、枕头装箱和每两周用热水（大于55度）清洗被子可以避免屋内灰尘。l 润滑剂可以尽量使用。润滑剂越稠越油就越有效。越稠的湿润剂能将保持皮肤的水分，包括Emulsifying Ointment，Oily Cream BP,Leminis Fatty Cream 和10%Glycerinein Cetomacrogol。稀薄的湿润剂在美容上更容易接受但是防止水分蒸发的效果较差，包括Alpha-Keri洗液和QV洗液。关键是要使用足够的量和足够的使用频率。l 类固醇使用能够有效的强度 必须的最低强度 只使用在患处 每日一次 在遮挡情况下使用效果最好用量是指尖量（FTU）大约是0.5g。可以像牙膏一样使用，沿着成人食指的末端指骨。1FTU已经足够一个4岁的儿童面部、颈部和一支胳膊使用。一支腿或者一只脚和一只手需要2FTU，躯干需要4FTU（前和后）。大于8岁的儿童需用双倍用量而小于2岁儿童则需要减半。在病情加剧时应爆发性的使用类固醇，恢复基础状态后停止。在皮肤较薄的地方使用更弱的类固醇因为这些地方吸收更好。l 感染如果湿疹开始渗液并伴随流脓，则可能是感染了金葡菌，应适用全身抗感染药物。氟氯西林应该一线使用，对于不能吞咽氟氯西林固体制剂的小孩克使用头孢氨苄。耐药的个体使用红霉素。在沐浴中常规加入1/1000的Janola（半茶杯，约50ml/50升）以减少金葡菌定植是明智的。应当考虑水痘的预防接种。l 抗组胺药物晚上口服异丙嗪0.5-1.5mg/kg（最多50mg）可以起到镇静作用。氯雷他定，0.2mg/kg/day（最多10mg/day）可用于超过2岁的儿童，其镇静作用不及异丙嗪。l 食物在双盲对照的临床研究中，60% 患有湿疹的儿童皮肤试验至少有1项阳性， 40%的儿童有食物过敏，90%的过敏原是牛奶、鸡蛋、大豆、花生、小麦、鳕鱼、腰果。对于特应性皮炎，这7种过敏原的皮肤试验阴性具有99%的预测价值。对于怀疑过敏的食物，可以作RAST检测或者皮肤电刺试验（Skin-Prick Testing）。二者的价值如下： SKIN RAST过敏反应风险 有 没有敏感性 高 稍差受抗组胺药物影响 是 否受皮质类固醇影响 是 否受广泛性湿疹影响 是 否广泛选择抗原 是 否即时结果 是 否昂贵 否 是半定量 否 是抗原变化 是 否其他治疗l 口服类固醇可能反弹，在某些情况下有用，但应该慎用。l UV治疗应该与皮肤科医生商量。l 使用环孢菌素和咪唑硫嘌呤应与皮肤科医生商量。l 吡美莫司-未被NZ资助，对于面部湿疹很有效，商品名Elidel。l 长期使用抗生素湿疹处理流程图目标：控制湿疹，强化外用药治疗，控制痒/挠评估治疗伤口包扎感染如果MRSA阳性，考虑使用红霉素40mg/kg/day，分4次剂量，最大剂量不超过500mg/次IV抗生素氟氯西林 100mg/kg/day 分4次剂量。然后口服氟氯西林100mg/kg/day分4次剂量，或者口服头孢氨苄50-75mg/kg/day分3次剂量（最大剂量不超过1000mg/次青霉素过敏，使用红霉素患者每日两次用5mg/50L的高锰酸钾沐浴。用温水溶解药片后倒入沐浴水中皮肤保湿外用药治疗浴后使用湿绷带，润滑剂，+/-类固醇定期大量使用润滑剂和乳化油膏使用外用类固醇没有效果-与皮肤学家讨论食物过敏，与饮食学家讨论急性感染不使用湿绷