小学生心理健康量表.doc

附件5：小学生心理健康评定量表（班主任用）学校 年级 指导语请班主任将答卷上学生概况和试题填好，注意不要遗漏。第一部分 性别: 年龄: 第二部分（划“”）请老师们根据学生的情况如实填写.A 经常 偶尔 没有1.不能正确认识字母或拼读音节 2 1 0 2.不能正确辨认汉字 2 1 0 3.不懂得数的大小和序列关系 2 1 0 4.计算困难 2 1 0 5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 1 0 6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 1 0 7.一提起学习即心烦意乱 2 1 0 8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 1 0 9.不能按时交作业或作业质量差 2 1 0 10.考试不及格 2 1 0 B 经常 偶尔 没有11.遇到一点小事也担忧 2 1 0 12.心神不定，坐立不安 2 1 0 13.食欲不振，心慌气促 2 1 0 14.头痛.失眠.汗多.尿频 2 1 0 15.害怕上学，多方逃避 2 1 0 16.不敢独自出家门 2 1 0 17.一人独处时恐慌害怕 2 1 0 18.无缘无故地闷闷不乐 2 1 0 19.精力下降，活动减少 2 1 0 20.受到重大刺激不激动.不流泪 2 1 0 C 经常 偶尔 没有21.心胸狭窄，猜疑 2 1 0 22.依赖他人 2 1 0 23.嫉妒他人 2 1 0 24.胆怯，害羞 2 1 0 25.自卑，自责 2 1 0 26.遇事犹豫不决 2 1 0 27.固执，任性 2 1 0 28.容易发火 2 1 0 29.孤僻，不合群 2 1 0 30.与人对立 2 1 0 D 经常 偶尔 没有31.交新朋友困难 2 1 0 32.在集体场合适应困难 2 1 0 33.自我中心，不遵守集体规则 2 1 0 34.不能融洽地与同学相处 2 1 0 35.与教师或家长发生冲突 2 1 0 36.被别人误解后耿耿于怀 2 1 0 37.不能和常人一样地与异性交往 2 1 0 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 1 0 39.容易闯祸 2 1 0 40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难 2 1 0 E 经常 偶尔 没有41.骂人 2 1 0 42.搞恶作剧 2 1 0 43.起哄，无理取闹 2 1 0 44.打架斗殴 2 1 0 45.故意破坏 2 1 0 46.考试作弊 2 1 0 47.说谎 2 1 0 48.偷盗 2 1 0 49.逃学 2 1 0 50.离家出走 2 1 0 F 经常 偶尔 没有51.习惯性眨眼 2 1 0 52.习惯性皱眉或皱额 2 1 0 53.习惯性努嘴或嗅鼻 2 1 0 54.习惯性点头或摇头 2 1 0 55.习惯性吞咽或打呃 2 1 0 56.习惯性咳嗽 2 1 0 57.习惯性耸肩 2 1 0 58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品 2 1 0 59.咬指甲 2 1 0 60.吸烟或饮酒 2 1 0 G 经常 偶尔 没有61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2 1 0 62.反复检查作业是否作对了 2 1 0 63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了 2 1 0 64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟 2 1 0 65.注意力不集中，做事有头无尾 2 1 0 66.上课时小动作多，干扰他人 2 1 0 67.不合场合，特别好动 2 1 0 68.做作业时边做边玩 2 1 0 69.好冲动，行动鲁莽 2 1 0 70.不知危险，好伤人或自伤 2 1 0 H 经常 偶尔 没有71.尿床 2 1 0 72.口吃 2 1 0 73.好沉默不语，甚至长时间一言不发 2 1 0 74.入睡困难 2 1 0 75.睡觉不安稳，好讲梦话 2 1 0 76.睡觉时好磨牙 2 1 0 77