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后腹腔镜与开放性活体供肾切取术的疗效对比研究刘锦1 胡云飞2 徐建1 姜伟 1(1.武汉大学第一临床学院泌尿外科专业，湖北 武汉 430000；2.武汉大学人民医院泌尿外科，湖北 武汉 430000)摘要目的 总结后腹腔镜与开放性活体供肾切取术的安全性、临床疗效及对移植肾功能的影响。方法 自2008年7月至2012年11月共行活体供肾移植术28例，其中后腹腔镜活体供肾移植术12例（后腹腔镜组），开放性活体供肾移植术16例（开放组）。统计分析两组的供肾切取时间、热缺血时间、手术切口长度、术中失血量、术后进食时间、平均住院日及受体术后肾功能恢复情况。结果 后腹腔镜组与开放组的活体供肾切取的时间、热缺血时间及受体术后移植肾功能的恢复等方面比较，差异没有统计学意义(P0.05)；而供体的手术切口长度、术中失血量、术后进食时间和平均住院日等方面比较，差异具有统计学意义(P0.05)，后腹腔镜组优于开放组。两组平均随访时间：后腹腔镜组为（10.43.5）月；开放组为（9.33.1）月。术后投入正常日常生活、工作的时间：后腹腔镜组为（21.75.4）天；开放组为（29.57.3）天，两组间比较有统计学意义(P0.05)But the results of the incision length, blood loss, food intake time，hospitalization time in the retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy was better than the open approachThe average follow-up time: Retroperitoneal laparoscopy was (10.43.5) months. Open was (9.33.1) months. After the operation starting time of the work: Retroperitoneal laparoscopy was (21.75.4) days; Open was (29.57.3)days; Comparison between the two groups (P0.05). Compared to open live donor nephrectomy，retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy provides equal perioperative complications and graft function (P0.05)The donor can return to work earlier after retroperitoneal laparoscopic procedure. Conclusion Comparing with open approach, retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy results in less postoperative discomfort and more rapid recovery for the donor with equivalent operative safety and graft functional resultsKey words： kidney transplantation； live donor nephrectomy；retroperitoneal laparoscopy；open对于终末期肾功能衰竭的患者，肾移植能够提供患者更好的生活质量，但尸肾数量远远不能满足实际需要。Ratner等1于1995年成功实施了世界首例腹腔镜下活体供肾切取术，此后腹腔镜技术广泛应用于活体供肾切取。相对开放性供肾切取术而言，腹腔镜活体供肾切取具有术中失血量少、术后恢复快、住院时间短、术后伤口疼痛轻、疤痕小等优势，已被许多肾移植中心所采用，且有逐步替代开放取肾的趋势2, 3。近年来国内学者4在采用后腹腔镜技术切取供肾方面成绩显著。我院自2008年7月至2012年11月间共行活体供肾移植术28例，其中后腹腔镜活体供肾移植术12例，开放性活体供肾移植术16例，本文将以上两组供肾切取手术作比较。资料与方法1.一般资料：自2008年7月至2012年11月间共行活体供肾移植术28例。后腹腔镜组12例，本组供体男5例，女7例，年龄4053岁，平均47.3岁；受体男4例，女8例，年龄1753岁，平均32.3岁。开放组16例，本组供体男9例，女7例，年龄4055岁，平均47.0岁；受体男5例，女11例，年龄2339岁，平均33.2岁。供体体重指数(BMI)均30kg/m2。供体术前经肾图核素扫描及CT检查评估供体肾功能良好，总肾小球滤过率(GFR)1.33ml/s (80ml/min),分肾GFR0.67ml/s (40ml/min)，CTA或MRA检查评估供肾血管情况，供肾单支或分支较少动脉为标准选择切取左肾或右肾，其中切取左侧供肾22例，切取右侧供肾6例。供、受体HLA配型良好，错配2个位点，群体反应性抗体(PRA)10%，淋巴细胞毒交叉配合试验(CDC)0.10，所有供、受体均无手术禁忌证。 2.手术方法：后腹腔镜供肾切取术以切取左侧肾脏为例，取右侧卧位，腋后线12肋缘下纵行切开1.52.0 cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将自制扩张球囊放入腹膜后腔，充水500ml，维持球囊扩张状态35min后排水拔除。在腋中线髂棘上穿刺10mm Trocar，在腋前线11肋缘下穿刺置入5mmTrocar，腋后线12肋缘下放置12mmTrocar，并缝合以防漏气，腹腔镜气腹压力保持在0.981.37 kPa(1014cm H2O)左右。分别置入操作器械及腹腔镜，超声刀在腹膜后打开Gerota筋膜和肾脂肪囊，在脂肪囊内紧贴肾实质表面用超声刀游离肾脏，依次游离腹侧、背侧、肾脏上极和肾脏下极，注意尽可能多地保留肾门周围脂肪结缔组织。根据动脉搏动找到肾动脉，完全游离肾动静脉。分别离断左肾上腺中央静脉、左精索内静脉和起始于肾静脉并骑跨在肾动脉上的腰静脉。肾动脉应分离至腹主动脉起始部，肾静脉游离范围应超过左侧肾上腺中央静脉。在肾下极找出输尿管并游离至髂血管交叉处，远端夹闭后离断输尿管，保持近端输尿管开放。于肋弓下穿刺点为起点，沿第11肋延长线走行方向延长切口长6cm，术者置入左手，以腕部密封切口，术者左手辅助，尽量向腹主动脉及下腔静脉游离左肾动静脉，经腋后线Trocar置入Hem-o-lok夹，夹闭肾动脉，迅速剪断肾动脉，以手指辅助牵拉左肾静脉并适当推移腹主动脉以获得较长肾静脉，尽量靠近心端Hem-o-lok夹闭肾静脉并剪断。由手辅助切口取出肾脏，置入冷的器官保存液中，交由修肾组进行灌注，再在手辅助下丝线缝扎血管残端。开放性供肾切取术采用左侧第十一肋间切口逐层切开后，游离肾脏，在肾下极找出输尿管并游离至髂血管交叉处，结扎并离断输尿管。暴露肾蒂血管，在肾动静脉的起始部分别结扎并快速离断血管，置入冷的器官保存液中，交由修肾组进行灌注。3.统计学方法：数据统计使用SPSS19.0统计软件，两组数据之间比较采用t检验，率的比较采用Fisher精确概率检验，P0.05)；后腹腔镜组手切口长度、术中失血量、术后进食时间及平均住院日明显少于开放组，有统计学差异(P0.05热缺血时间(min) 2.50.7 2.10.5 0.05手术切口长度(cm) 5.90.9 15.51.3 0.05术中失血量(ml) 43.825.5 65.423.7 0.05术后进食时间(day) 2.40.5 3.40.6 0.05平均住院日(day) 7.01.3 9.41.5 0.05）。表2 受体术后肾功能恢复情况的比较 后腹腔镜组 开放组 P移植肾延迟恢复(DGF) 0 0术后24小时尿量(ml) 5760782 5980843 0.05术后1天血肌酐(umol/L) 45094 407127 0.05术后1周血肌酐(umol/L) 17265 14347 0.05术后1月血肌酐(umol/L) 10730 11423 0.05术后1周透析发生率(%) 0 0术后急性排斥反应 0 0术后对28例供体进行随访。两组平均随访时间：后腹腔镜组为10.43.5月；开放组为9.33.1月。术后投入正常日常生活、工作的时间：后腹腔镜组为21.75.4天；开放组为29.57.3天，两组间比较有统计学意义(P=0.004)。满意度调查(满意或者不满意二选一)，后腹腔镜组与开放组的满意度均为100%。讨论活体供肾移植在很多方面相对尸肾具有明确的优越性5。目前对于供肾切取方法有开放手术、腹腔镜手术（经腹腔或后腹腔）和手辅助腹腔镜手术，各种手术方法有其自身的特点。本研究中，在后腹腔镜手术过程中，我们采取了手辅助技术，由于增加了左手触诊及协助操作，使手术难度降低、手术时间缩短，提高了手术的安全性及成功率，在肾血管被阻断后能以较快的速度将供肾取出体外，缩短了热缺血时间。通过选取后腹腔镜术和开放性手术两种术式对供者和受者的各项临床数据进行分组对比分析后发现，后腹腔镜活体肾切取手术相比于开放手术有着术中出血少，术后恢复快，住院时间短的优势。移植肾功能延迟恢复(DGF)是肾移植术后常见的并发症，它会增加排斥反应的风险，降低移植肾的存活率6，它的发生率是衡量手术成功与否的重要指标。两种术式对移植肾功能的影响，我们通过对衡量移植肾功能延迟恢复的相关数据(包括术后尿量、肌酐变化情况、透析发生率、急性排斥反应发生率)来进行比较，两个术式在这些方面没有显著差异。但从中也发现后腹腔镜组的移植肾早期肾功能恢复较开放组慢，术后第l天、1周的血肌酐值腹腔镜组高于开放组，这可能与前者的热缺血时间稍长以及气腹压力使肾实质和肾血管受压所致。但是术后均未出现移植肾功能延迟恢复及急性排斥反应，后期肾功能恢复良好，与开放组疗效相同。另外在后腹腔镜手术中我们体会到在分离过程中需注意对输尿管周围组织进行保护，避免损伤输尿管本身及其血供，对汇人肾静脉的腰静脉要分别结扎和切断，寻找肾上腺静脉较为困难时，应在肾门的上方仔细沿肾脏边缘将肾脏与肾上腺分离开，在肾上腺的下缘找到肾上腺静脉并行结扎离断。因有国外学者曾报道7在腹腔镜取肾后Hem-o-lok夹有滑脱或因结扎挤压造成肾动脉破裂，在取出肾脏后我们对肾血管的残端进行了手辅助丝线缝扎，可进一步降低术后血管残端严重出血的风险，且过程简单、易操作，并不会明显延长手术时间。结论后腹腔镜活体供肾切取术创伤小、住院时间短、术后恢复快，但在手术安全性及对术后移植肾功能的影响方面，无明显优势。同时，对两种术式的长期预后，还需继续随访，跟踪观察。参考文献1Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, et a1. Laparoscopic live donor nephrectomyJ. Transplantation, 1995, 60(9): 1047-10492Leventhal JR, Paunescu S, Baker TB, et a1. A decade of Minimally invasive donation: experience with more than 1200 laparoscopic donor nephrectomies at a single institutionJ. Clin Transplant, 2010, 24(2):169-174.3Nicholson ML, Kaushik M, Lewis GR, et a1. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open donor nephrectomyJ. Br J Surg, 2010,97(1):21-28.4董隽,卢锦山,张旭,等.后腹腔镜活体供肾切取术:附58例报告J.南方医科大学学报,2010,30(8):1932-1933.5石炳毅.应重视亲属活体供肾移植的医疗安全性J.中华泌尿外科杂志,2006,27:653-655.6 Tapiawala SN, Tinckam KJ, Carde