外科疾病、皮肤疾病概述(李勇).doc

外科疾病、皮肤疾病概述南昌大学第一临床医学院 李勇 教授The First Clinical Medical College of Nanchang Universityn 外科感染n 急腹症n 骨折概论n 皮肤疾病概论病 因 Etiology病 理 Pathology非特异性感染（ Nonspecific infection） 局部急性炎症反应:病菌及产生酶和毒素,炎症细胞、炎症介质等参与。此类炎症典型表现是局部的红、肿、热、痛以及体温增高等。 病变的演变结果、炎症好转、炎症扩展、局部化脓、转为慢性炎症 影响病变的演变因素1、致病菌毒力2、人体抵抗力3、及时正确的治疗常见致病菌及致病特性学习内容n 概述n 腹痛发生机制n 诊断方法和诊断思路n 常见外科急腹症的临床特点n 治疗原则和治疗方法一、概述 以突发腹痛为首要症状的疾病，临床上统称急性腹痛，也称急腹症，其特点:发病突然、发展快、病情重、病情也复杂，涉及临床数多学科，有的需要紧急外科手术（外科急腹症），若误诊、误治和延误治疗，后果严重，临床医生一致高度重视。n 客观原因 病种多、同病异症异病同症、诊断时间少，甚至腹腔外的病变和全身性病变可引起急性腹痛。n 主观原因 经验不足认识不够，资料掌握不充分，不坚持主动思维等。二、腹痛发生机制n 为什么会发生腹痛？ 传递痛觉的神经纤维受到刺激。腹痛发生的机制腹痛发生机制n 内脏性腹痛（炎症缺血脏器收缩扩张） 特点：1、疼痛定位不明确，多为持续性钝痛、不适、灼痛或少有的痉挛性绞痛。2、不伴有皮肤感觉过敏常伴有恶心、呕吐和出汗等自主神经症状。 腹痛发生机制n 躯体性腹痛（炎症化学物理牵拉） 特点：1、持续性剧烈锐痛。2、定位准确，病变部位一致。3、伴有肌肉痉挛，压痛、肌紧张和反跳痛。n 反射性腹痛 又称牵涉痛，内脏神经冲动入脊髓后扩散到相应脊神经，产生远离病变的 体表痛。躯体性疼痛也有。腹痛发生机制反射性腹痛特点 1、体表部位于病变内脏有一定距离，可出现在胸部和背部， 反之，假性腹痛。2、痛觉比较剧烈，定位明确，多位于两侧。3、显节段性分部，可有皮肤感觉过敏、压痛和肌紧张。三、常见急腹症的临床特点n 急性阑尾炎临床特点 转移性右下腹痛；右下腹固定压痛；炎症重或穿孔有腹膜炎三联征。 可伴有消化道和全身症状。血像高，有时B-us有阳性发现。 儿童、孕妇、肥胖、老人不典型。急性阑尾炎临床特点n 右侧输尿管结石n 妇产科疾病n 急性肠系膜淋巴结炎n 急性克罗恩氏病n 胃十二指肠溃疡穿孔 阑尾变异引起症状不典型常见急腹症的临床特点n 胃十二指肠溃疡穿孔临床特点 青壮年、男性多见，70% 有溃疡病史，且发病前3天多有“胃病”加重史，多有诱因。 突发上腹部持续性剧烈疼痛，“刀割样”，上腹部开始，迅速扩散到全腹。呈屈曲状，不愿移动体位，腹式呼吸减弱或消失； “板状腹”， 70% 80% 肝浊界缩小或消失， “ 安静腹腔”， 胃十二指肠溃疡穿孔临床特点腹穿有消化液，X线片膈下游离气体。临床上有时误诊为急性阑尾炎？常见急腹症的临床特点n 急性胆囊炎临床特点 多见于中年女性，90%以上有胆囊结石引起，发作前往往有饱餐或进油腻食物史，多在夜间发作。 突发右上腹持续性胀痛，如有结石嵌顿可出现阵发性加剧，可向腰部或右肩部放散，恶心、呕吐。急性胆囊炎临床特点 右上腹压痛，Murphys sign，1/3 胆囊大，20%轻度黄疸。 首选B-us，腹平片 20%阳性结石。 非结石性胆囊炎、手术后或创伤后并发急性胆囊炎易误诊 ！急性胆囊炎临床特点n 右下大叶性肺炎n 急性右心衰、冠心病n 右侧胸壁带状疱疹常见急腹症的临床特点n 肠梗阻临床特点 发病急，多在脐周，显阵发性绞痛，呕吐、腹胀、停止排气排便四大主症。常见原因有机械性、功能型性、血运性3类，病因不同，腹痛程度、发作间歇时间及伴随症状有差别。临床上机械性肠梗阻多见，肠梗阻临床特点 功能性常为继发性病变，血运性不多见。机械性肠梗阻具体病因以粘连、疝、套叠、扭转、肿瘤和肠蛔虫为多见。既往有相关病史。典型特征腹部膨隆肠梗阻临床特点 肠形、蠕动波肠梗阻临床特点 压痛或触及包块肠鸣音变化X线片小肠梗阻肠梗阻临床特点 肠梗阻临床特点 单纯性肠梗阻：伴有肠鸣音亢进的阵发性绞痛、局限性腹痛、全身情况良好，多为不完全性梗阻。 绞窄性肠梗阻： 腹痛剧烈、持续性、阵发性加剧、腹部有明显压痛、肌紧张、腹胀不对称、肠鸣音消失、白细胞上升，伴发热或休克表现。 常见急腹症的临床特点n 急性胰腺炎临床特点 发病前，多有饱餐、油腻食物或 饮酒史，急性发作上腹痛，可左，可右，持续性，胀痛、绞痛，腰部放散，“束带感” ，呕吐频繁，前顷坐位缓急痛，可有黄疸。腹膜炎体征，Cullen征，Gray-Turner征，休克征。急性胰腺炎临床特点 淀粉酶 血：26h，12h24h高峰，3d下降，尿： 12h24h，12周。血钙、血糖 腹穿液 可有血性，淀粉酶高 B-us、CT：影像特点 有时诊断困难，采取排除法：急性胆囊炎、穿孔、绞窄性梗阻、心梗四、外科急腹症的处理原则n 原发性腹膜炎，盆腔器官感染腹膜炎。n 原因不明、腹膜炎体征不重、全身情况好。n 病情已晚，病变性质发生变化。如阑尾脓肿。n 合并其他严重疾病，不能耐受手术。n 观察生命体征、腹部体征，辅助检查动态查n 禁食外科急腹症的处理原则n 胃肠减压n 水电解质酸碱平衡n 应用抗生素 阴性、厌氧菌n 抗休克n 止痛 诊断不明，禁用， 掩盖病情，耽误治疗。外科急腹症的处理原则n 非手术治疗无效，进行性加重。n 穿孔大，腹膜炎不局限。n 肠梗阻疑绞窄n 原因不明，腹膜炎明显， 非手术不缓解或加重。小结 1外科急腹痛的特点是先有腹痛，后有发 热等其他症状。 2壁层腹膜神经支配属体神经系统，脏层腹膜神经支配属植物神经系统。 3各类急腹痛在病理过程中可以发生转化 4腹痛的病史询问注意其部位、性质、程 度、诱发原因、缓解方法等。 5诊断思路步步深入，先排除内科急腹痛，然后定位，再定性，结合病史、辅助检查、尽可能明确原发病因。 6急性阑尾炎有转移性腹痛，胃十二指肠溃疡穿孔为化学性腹膜炎，肠梗阻具有痛、 吐、胀、闭四大症状，急性胆囊炎Murphy征阳性，急性胰腺炎上腹呈束带状痛、腹胀。骨折概论n 骨折的定义: 骨的完整性或连续性中断骨折成因n 1.直接暴力n 2.间接暴力 传导、杠杆或旋转作用n 3.肌拉力n 4.积累性劳损n 5.骨骼疾病1.直接暴力2.间接暴力 传导、杠杆或旋转作用3.肌拉力4.积累性劳损 分类一.根据骨折处是否与外界相通 1.闭合性 2.开放性二.根据骨折的程度及形态 1.不完全骨折 （1）裂缝骨折 （2）青枝骨折青枝骨折开放性骨折2.完全骨折n 横骨折n 斜骨折n 螺旋骨折n 粉碎骨折n 嵌插骨折n 压缩骨折n 骨骺分离骨折类型骨折类型3.稳定性n 稳定性骨折n 不稳定性骨折骨折的临床表现及X线检查n 全身表现 1.休克 2.体温n 局部表现 （一）骨折的专有体征 1.畸形 2.反常活动 3.骨擦音或骨擦感 三个体征只要发现其中之一即可确诊（二）骨折的其他表现n 疼痛与压痛n 局部肿胀与淤斑n 功能障碍 骨折的X线检查 1.证实临床判断肯定或否定诊断 2.了解骨折的程度、移位等情况 3.深在部位骨折 X线摄片的位置骨折临床愈合标准n 局部无压痛及纵向叩击痛n 局部无异常活动n X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊n 拆除外固定后 上肢1公斤 1分钟 下肢3分钟30步 观察2周不变形 影响骨折愈合的因素（1）n 全身因素1.年龄2.健康状态n 局部因素 1.骨折的类型和数量 2.骨折部位的血液供应(1)两骨折端血液供应均良好 如干骺端(2)一骨折端血液供应差 如胫骨中、下1/3骨折(3)两骨折端血液供应均差 如胫骨多段骨折(4)骨折端完全丧失血液供应 如：股骨颈骨折影响骨折愈合的因素（2）3.软组织损伤程度4.软组织嵌入5.感染（三）治疗方法的影响1.反复多次的手法复位2.切开复位3.开放骨折清创时造成骨缺损4.骨牵引造成骨端的分离5.骨折固定不牢固6.过早和不恰当的功能锻炼 骨折的急救目的：用最简单而有效的方法抢救生命、保 护肢体、迅速转运。1.抢救休克2.包扎伤口 止血 骨折端的处理3.妥善固定（1）避免骨折端造成新的损伤（2）减少骨折端的活动，减轻疼痛（3）便于运输4.快速转运治疗骨折的原则一 复位（一）复位的标准1.解剖复位 ：恢复了正常的解剖关系 对位：两骨折端的接触面 对线：两骨折端在纵轴上的关系2.功能复位: 标准:1.旋转、分离移位完全矫正 2.短缩移位 成人1cm,儿童1/3，干骺端3/4 治疗骨折的原则二 骨折的固定（一）外固定1.小夹板固定 指征；优点；缺点2.石膏绷带固定 指征；优点；缺点； 注意事项3.外展架固定 指征4.持续牵引 皮牵引、骨牵引 5. 外固定器 指征：开放骨折 广泛软组织损伤 合并感染和骨折不愈合 截骨矫形或关节融合术后 优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节治疗骨折的原则三 功能锻炼1.早期阶段 1-2周内目的：促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。方法：患肢肌主动舒缩为主，骨折上、下关节暂不动。2.中期阶段 2周以后 目的：防止肌萎缩、关节僵硬 方法：开始骨折上、下关节的活动，强度和范围渐增加3.晚期阶段：骨折已达临床愈合标准。 目的：恢复正常功能 方法：物理治疗、外用药、器械等促进关节活动、肌力恢复 皮肤病学概述 (二)体征 皮肤损害 （简称皮损或皮疹） 1.原发性损害(1) 斑疹(macule) 为局限性的皮肤颜色改变，损害与周围皮肤平齐，大小不一，形状不定，直径小于2cm。直径