妇产科急腹症之异位妊娠超声诊断.docx

教学目标通过本课程的学习，对异位妊娠的概况有整体的认识；了解输卵管妊娠、间质部妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的病因及临床表现，掌握他们的声像图表现，熟悉与异位妊娠的鉴别诊断。了解前置胎盘的病因、前置胎盘的分类及临床表现，掌握前置胎盘超声检查注意事项；了解胎盘早剥的病因、胎盘早剥的病理分类和临床表现，掌握其声像图表现和鉴别诊断。 妇产科急腹症之异位妊娠超声诊断首都医科大学宣武医院 王萍各位同仁大家好今天我和大家一起交流的题目是妇产科急腹症，下面我们看一下它的相关内容，妇产科急腹症包括异位妊娠，前置胎盘、胎盘早剥、流产、滋养细胞疾病、胎儿宫内窒息，胎死宫内、卵巢肿瘤缔扭转、宫颈黏着、子宫穿孔、子宫内膜异位症，下面我们就分别的把这些疾病给大家做一介绍，首先给大家介绍的是异位妊娠，异位妊娠又称为宫外孕，孕卵在宫腔以外的部位着床发育就称为异位妊娠也称为宫外孕。这个病是妇产科最常见的急腹症之一，其发病快、病情重如果不及时的诊治将贻误病情危及生命。异位妊娠包括输卵管妊娠、间质部妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠以及腹腔妊娠等等，其中以输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%。下面就分别给大家介绍一下输卵管妊娠，输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠和腹腔妊娠。 我们首先看一下输卵管妊娠的病因，病因之一是慢性的输卵管炎，我们大家知道慢性输卵管炎的时候炎症他有一个渗出、吸收、粘连的一个过程，造成了输卵管的狭窄因此他输卵管管腔狭窄以后容易造成输卵管妊娠，第二一个病因就是输卵管子宫内膜异位，第三个病因是输卵管本身的发育异常或畸形。第四一个病因是肿瘤的压迫或牵引，第五一个病因就是孕卵外游，第六个病因输卵管结扎术后的再通，有些输卵管结扎术后的患者在结扎线段形成窦道这时候孕卵没有通过散段进入，它是通过这个切断的输卵管的一端的这一段的窦道进入宫腔，因为窦道形成之后输卵管本身这个窦道的地方做相对的来说变得狭窄，因此也可以造成宫外孕，输卵管妊娠的临床表现，一、停经有一个非常短暂的停经史或不典型的停经史，第二腹痛，患者可以出现一侧下腹部隐痛，三、阴道不规则出血，停经后病人可以表现出少量的出血，颜色可以为淡红色或咖啡色，第四就是休克与晕厥，休克与晕厥常常发生在宫外孕的病人。 我们先看一下输卵管妊娠的声象图表现，第一，就是子宫饱满或增大，第二子宫内膜增厚，我们知道子宫内膜在妊娠期是涂抹样变，妊娠虽然没有发生在宫腔内但是子宫内膜同样要受卵巢功能的影响而发生涂抹样改变，因此造成子宫内膜的增厚。第三就是附件包块可在某一侧附件区看到低回声包块。第四就是盆腔积液，下面再给大家介绍一下输卵管间质部人事，孕卵种植在输卵管间质部，由于是输卵管间质部有比较厚的肌肉组织，因此他出现症状的时间也就是说他破裂的时间向后推迟，一般在妊娠四个月以后出现症状，但是由于间质部这个区域血管是比较丰富的一旦发生破裂出血性就比较多，据相关资料统计输卵管间质部妊娠的死亡率是其他妊娠的四倍，我们再看一下间质部妊娠的声象图表现，在子宫纵切面时候我们看子宫是增大的，形态失常，宫底部膨隆，胎囊结构靠近宫底，胎囊上部环绕的肌层组织变薄或者消失。在横断面的时候我们来观察声像图表现，胎囊偏于宫腔的一侧肌壁回声不完全呈圆心形改变。卵巢妊娠，卵巢妊娠的临床表现常常是停经后腹痛伴有阴道出血破裂后也可以引起腹腔内的大出血。摄象头表现子宫增大、子宫内膜增厚而且回声增强，在一侧附件区可以看到包块，当我们用经阴道超声检查时可以清楚的观察到增大的卵巢内的妊娠囊结果，宫颈妊娠临床表现，早期症状与流产非常的相似，没有明显的腹痛但出血量比较大，因为他宫口开了所以常常伴发感染，声像图表现子宫正常或者略增大，子宫内膜增厚宫体与宫颈比例失调，宫颈部膨大与宫体形成弧状样改变，宫颈口关闭。腹腔妊娠的临床表现，妊娠期一般没有特殊的症状，但是由于胎盘多数种植在腹膜或肠管的表面，常可以引起腹膜刺激症状而感到恶心、腹痛或腹胀。 腹腔妊娠的声像图表现子宫增大，如两个月左右大小，食指回声均匀宫腔内膜线显示清晰，与子宫腔外可以看到胎儿和胎儿附属物。下面我们就给大家来看看图象，我们看这张图是一个子宫的横断面这是子宫，在子宫的左侧我们看到了这样大的一个低回声区，在低回声区中间我们看到了一个无回声类似于胎囊的结果。这张图给大家是看是一个子宫的纵切面，前位子宫宫腔内看到了避孕环的回声，在子宫的右上方我们看到了这样大的一个低回声区。低回声区内可以看到无回声结构，也就是我们所说的妊娠囊，这是一个右侧输卵管妊娠的一个病例。 这张图还是和前一个是同样一个病人，但是这是一个横断面前面一张是一个纵切面，在横断图上我们看子宫宫腔内可以看到避孕环在子宫的右侧看到这样大的一个低回声，看到了妊娠囊结构，比较典型的宫外孕。大家看这张图也是一个宫外孕的病人，子宫大小正常，肌层回声均匀，宫腔内看到了避孕环的回声，在子宫的右侧我们看到了这样大的一个低回声，同时中心部可看到无回声，这张图我们给大家看，是一个右附件区的一个宫外孕，低回声内可以看到妊娠囊结构这张图是经阴式超声图象显示的是一个增大的卵巢，卵巢内可以看到一个妊娠囊结构，这是一个卵巢妊娠的病人，这个同样是一个经阴道超声检查的一个病人，是一个间质部妊娠，看子宫增大的非常的明显，在子宫的某一侧角部我们看到了相当于妊娠两个多月大的胎囊，并且看到胎儿。这张给大家看到的是子宫间质部妊娠的一幅横断图，子宫横径加大，宫腔向右侧推移，在子宫左侧角部间质部这个地方，我们看到了一个比较大的妊娠囊，同时我们在子宫的左上方看到了这样一个无回声区也就是说由妊娠导致的黄体囊肿这个病例我们诊断的是子宫左侧间质部妊娠伴左侧卵巢黄体囊肿形成。这张图是间质部妊娠手术后切下来的标本，将子宫切除后切开子宫取出一个完整的胎囊，胎囊内清晰的可看到胎儿结构这张图像给大家看的就是一个破裂性宫外孕，当宫外孕发生破裂的时候我们可以在盆腹腔内看到大量的液性暗区子宫在这液性暗区中飘浮，并可看到肠管我们常常看不到附件区的包块，这时候要结合病史、化验比如血HCT检查或盆腔、腹腔穿刺术抽吸出不明血液就可以证实是宫外孕破裂。 这张图象给大家看的也是这是一个横断面的子宫，子宫内膜线显示清晰，在子宫的右侧我们看到了这样大的一个低回声同时可以看到胎囊结果，这是同样一个病人这个给大家显示的是直肠陷窝处积液，在这幅图象中我们可以清晰的看到前位的一个子宫，宫腔内有避孕环在子宫的右上看到了一个比较大的低回声包块，其内可以看到胎囊结果，这例病人是一个腹腔妊娠的病人，我们看这张图是一个增大的子宫，在子宫的右侧我们看到了一个非常大的包块，在这个包块中我们看到了无回声也就是说是羊水，后壁有胎盘样结构，加彩色来看肌壁间的血运非常丰富，后壁胎盘组织显示的非常清晰，但是在胎囊内并没有看到胎儿结构。这例病例我们经过手术证实是一个腹腔妊娠的病例，但是胎儿并没有在胎囊内而是在右侧的阔韧带后方见到了一个长约14厘米的男性死婴。 这幅图也是一个经阴道超声来看到的一个低回声包块，看，低回声包块中心区域可以看到无回声，这个无回声就是我们所说的胎囊在胎囊内我们看到了卵黄囊结构，当然这一例就更清晰了，我们看到在这个低回声包块中，卵黄囊一个圆形的卵黄囊结构。这是一个左侧的宫外孕，子宫的左侧看到了低回声包块，在这个低回声包块中心部我们看到了一个胎囊，同时看到了原始的波动，异位妊娠又需要与哪些疾病相鉴别？好，我们就看看它的鉴别诊断，一就是先兆流产，先兆流产的时候他的临床表现是阴道出血伴有下腹部疼痛，声像图的表现常常是子宫增大、宫腔内可以看到胎囊，双附件区没有包块，子宫直肠陷凹处也看不到液性暗区。第二个需要鉴别的疾病就是急性盆腔炎，急性盆腔炎的临床表现常常是发热伴有下腹部疼痛，超声表现子宫形态大小是正常的，宫腔线显示清晰，可以在一侧或者双侧附件区显示出低回声包块，包块的壁比较厚，形态常常不规则，与周围组织粘连，盆腔的最低处没有液性暗区。第三个需要与异位妊娠相鉴别的疾病是卵巢肿瘤缔扭转，卵巢肿瘤缔扭转临床表现急性的腹痛没有出血现象，月经正常，声像图表现子宫形态大小是正常的，实质回声均匀，宫内膜线显示清晰，一侧附件区可探及包块边界清，因为卵巢肿瘤缔扭转之后肿瘤的壁水肿而导致肿瘤的壁是增厚的。 好，下面我们就给大家介绍一下前置胎盘，我们知道前置胎盘是妊娠28周以后产前出血的主要的原因之一，对母儿都有很大的影响，母体常常因为出血过多而诱发感染，胎儿也会因为失血过多而发生窘迫或新生儿窒息，如果处理的不及时，就会危及母体和胎儿的生命，正常情况下胎盘应该附着于子宫的宫底部、前壁、后壁或侧壁，如果胎盘部分或全部的遮盖了子宫内口我们就称之为前置胎盘。前置胎盘的发病率国内报道是1：55到1：120，85%以上为经产妇，多产妇发生率可高达20：1我们就看看他的病因，一、子宫内膜病变比如子宫内膜炎，第二胎盘面积过大，如糖尿病或双胎，三就是受精卵发育迟缓根据胎盘遮盖子宫内口的部位，临床上常常把它分为三类，一、中央性或完全性前置胎盘，二、部分性前置胎盘，三、边缘性前置胎盘。 临床表现主要的症状是无痛性出血，反复性出血，出血常常没有诱因，出血时间和出血量与前置胎盘的类型有关系，根据刚才我们所说的分类三型，我们看中央性的前置胎盘出血量是最多的，而出血时间也是最早的。边缘性前置胎盘出血量少，常常有的时候到妊娠接近妊娠足月才发生出血，部分性前置胎盘的出血时间和出血量常常介于前两者之间，由于胎盘遮盖子宫内口，胎头常常不能入盆，行产科检查的时候胎头常常是高浮在耻骨联合上方可以闻及胎盘血流音，由于前置胎盘的定义和检出率是相对来说是比较高的，重点要提醒大家在行超声检查的时候我们要注意哪些？一，一定要中度的充盈膀胱，第二，在妊娠中期当我们看到部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘的时候如果没有出血我们只在报告单中进行描述，记录下胎盘的位置不做前置胎盘的诊断，一定要等到孕32周到34周复查的时候才能定位。为什么？因为我们知道胎盘是随着宫高的生长而向上移行的，当妊娠32到34周的时候宫底的高度可以说达到了是整个孕期的最高峰而34周以后胎头入盆之后宫高要略微的下降，这个时候胎盘就不会再向上移行了一定要在32到34周以后来诊断前置胎盘。第三个注意事项是如果在妊娠中期超声波检查看到了中央性的前置胎盘的时候，无论孕妇有没有出血都应该引起高度的重视，严密的观察，没有出血的患者应该到妊娠32、34周复查时做出诊断。第四个注意事项就是对于能否用经阴道超声检查前置胎盘的问题，诸多学者仍持有不同的见解，但是如果要是特别在比较急的情况下，一定要动作非常的轻柔，在操作手法娴熟、动作轻柔的情况下可以快速的做些检查。 如果对于出血量多的病人尽量慎用此项检查。下面就给大家看一下前置胎盘的模式图。 看这张图这是一个中央性的前置胎盘，我们知道中央性前置胎盘的定义就是胎盘完全的遮盖了子宫内口，部分性前置胎盘的时候就是胎盘部分遮盖了内口，边缘性前置胎盘或低至胎盘指的是胎盘边缘达到内口，但未遮盖，我们看一下声像图。这是一个子宫的纵切图，在这张图上我们看膀胱在上这是宫颈，子宫胎盘附着于子宫的后壁肌层，完全的遮住了子宫内口，这样我们就考虑是一个中央性的前置胎盘，这幅图给大家看，纵切的，纵切面来观察膀胱、宫颈、胎盘这是胎儿的头。这是胎盘也是完全的遮盖了子宫的内口因此我们也诊断为中央性前置胎盘，在这张图上我们看膀胱、宫颈、后壁胎盘，也是完全的遮盖了子宫内口，这张图给大家看的是一个边缘性的前置胎盘，胎盘下缘达到内口而未遮盖，这幅图给大家看的是一个部分性前置胎盘我们看膀胱、宫颈、这是后壁胎盘，胎盘部分没有完全的这还有一些缝隙没有完全的遮盖子宫内口，我们称他为部分性前置胎盘，这幅图部分性前置胎盘。 下面我们再看胎盘早剥，胎儿未娩出之前胎盘发生剥离我们称之为胎盘早剥，胎盘早剥是妊娠中晚期产科出血的主要的原因之一，因为他起病急发展快，常常给母儿生命造成很大的威胁。在胎盘早剥面积比较小的时候一般的来说对胎儿没有明显的影响，而胎盘早剥面积超过1/2的时候胎儿常常因为缺氧而发生严重的宫内窘迫甚至死亡，母体也可以因为出血过多而发生弥漫性的血管内凝血甚至丧失生命，因此及时的诊断与治疗是挽救母儿性命的根本的手段。胎盘早剥的病因可以由母体高血压、母体的外伤或者宫腔内压力骤减而导致胎盘的早剥，胎盘早剥在病理上常常分为隐性早剥和显性早剥，我们知道病变早期，病变开始于底蜕膜的出血，胎盘后形成血肿，胎盘边缘仍然附着于子宫壁，另外出血分离这个出血部位的胎膜或者破入羊膜腔有部分的胎盘仍然附着于子宫壁，血液没有流出宫腔在这两种病变期实际上就是一个隐性的胎盘早剥。它表现的只是一种内出血。 当血液突破胎盘下缘从胎膜和子宫壁间隙流出宫腔的时候这时候就是一种显性早剥的病理表现也就是有外出血，临床表现？临床表现常常是阴道出血腹痛、声像图表现在胎盘早剥早期的时候声像图上只表现为胎盘增厚，随着病情的发展胎盘后可以看到水肿形成也就是我们看到了胎盘与子宫壁间形成的不规则暗区。当血液破入羊膜腔的时候羊水显示出比较浑浊，可以看到有点状的强回声在羊水中漂浮，比较严重的胎盘早剥胎儿往往已经死亡，超声观察没有胎心搏动及胎动。胎盘早剥需要和哪些疾病相鉴别？一就是前置胎盘，前置胎盘我们知道是一种临床上表现是无痛性出血当然声像图上两者之间也有很大的区别，第二就是子宫破裂，当子宫发生破裂的时候长生发生在产时，进入产程之后，第三就是胎盘后的子宫肌瘤，胎盘后的子宫肌瘤他是生长在肌壁间但是胎盘和子宫壁之间是没有不规则暗区形成的。我们看这幅图这是一个后壁胎盘，这里我们看到的是子