左上颌窦内翻性乳头状瘤-A.doc

武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXXID号:XXXXXX入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主 诉：左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余现病史：患者于X年前无明显诱因出现左侧鼻阻，无明显头痛，头昏，无脓涕及涕中带血，未予任何治疗，半年后自觉加重，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，术后症状改善，X个多月前患者无明显诱因出现左侧鼻阻，偶有出血，自觉面部肿胀，稍感麻木，无明显疼痛，无张口限制，于X院复查，行CT示乳头状瘤复发。予以住院治疗，患者拒绝手术，自行予蟾蜍止痛膏贴于左面部，口服鹤蟾片，天活力源口服液和天仙紫芝多糖片等药治疗约两月余，自觉左面部肿胀加重，为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“左上颌窦新生物”收入院，自发病来无咳嗽，咯痰，无发热，盗汗。无左眼球胀痛，头痛，恶心呕吐，自觉左眼视物费劲，偶感溢泪，视力无明显下降，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，于X岁时患左侧胸膜炎已治愈，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒嗜好。育3女，爱人及子女均健康，夫妻关系和睦。家族史：父母既往体健，否认有明确家族性传染病及遗传病史。体 格 检 查体温XX. X 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 血压XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对称，叩诊清音，有未闻及干、湿罗音，心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。专 科 检 查耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。实验室及特殊检查暂缺初步诊断：左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复 签名：XXX 最后诊断：左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发 签名：XXX XX年XX月XX日 XXX病 程 记 录 XXXX/XX/XX XX：XX 患者XX，X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”于XXXX/XXXX XX：XX入我院耳鼻喉科。病历特点：患者系X年X性病程较长主要表现左侧鼻阻X 年加重伴左面部肿胀X月余，X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约03厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余，X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约03厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。初步诊断：左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝肾功等 2、心电图、胸片，鼻窦CT 3、择期手术XXXX/XX/XX 查房记录 患者一般情况同前，补充询问有关情况、查体后认为：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻，3 年加重伴左面部肿胀X月余X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约03厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查暂缺。据上述特点，考虑有可能术后恶变，指示，尽快完成鼻窦CT，今日于左侧鼻腔取活检，尽力向深处取病变组织，以明确诊断，再考虑下一步治疗方案，遵嘱执行，左侧鼻腔取守活检后有活动性出血，予油条1根填塞，止血，预防感染对症治疗。XXXX/XX/XX 患者一般情况好，生命体征正常，无呼吸困难，仍感鼻阻，查：左侧鼻腔油沙条填塞，有少量渗血，左侧面颊布肿胀畸形，治疗不变。XXXX/XX/XX 查房记录患者一般情况好，诉用药后自觉左侧面部肿胀减轻，今日予抽出左侧鼻腔油沙条，遵嘱执行，未见出血，鼻窦CT结果，左侧上颌占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大，病检回报，：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，指示，病检结果虽然非恶性，但是不能排除，因为有可能取病检组织太表浅，下一步治疗方案需等张主任查房病例讨论后再决定，止血药已停止，继续抗炎治疗。XXXX/XX/XX 查房记录 常规各项检查未见明显异常，今日下午查房，听取病史汇报，查看病人，检阅病历。分析该病人有以下几个病历特点：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻，X年加重伴左面部肿胀X月余，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+）， 鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查：我院CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大，病检报告示：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，据以上几个特点，考虑诊断为左侧上颌窦内翻性乳头状瘤术手复发，但是不能排除恶变，积极完善各项检查，决定手术遵嘱。XXXX/XX/XX 术前讨论时间：2002-3-12 上午9：00-11：00地点：耳鼻喉办公室参加者主持人： XXX：汇报病史及入院后检查结果，患者X年X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”入院，入院检查一般情况良好，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见明显肿大，心肺（-），肝脾未涉及，常规各项检查未见明显异常，主要阳性体征有左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，结膜充血，水肿，眼球活动不受限制，眼眶饱满，鼻中隔向左侧偏曲，左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性较大，病检报告显示：左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，左侧上颌窦内翻性乳头状瘤术手复发诊断明确，有手术指征，无手术绝对禁忌症，患者虽复发；交快，破坏眼眶，但无复视，视力下降，内翻性乳头状瘤术后复发可能性大，建议尽力术中保留眼球。XX：患者X年X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”入院，入院检查一般情况良好，心肺（-），左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，结膜充血，水肿，眼球活动不受限制，眼眶饱满，鼻中隔向左侧偏曲，左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性较大，病检报告显示：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，但是考虑患者术后复发快，较重，取病 检报虽非恶性，有可能取病检组织太表浅，窦内仍有可能恶变，建议术中送冰冻。XXX：患者病检中为良性，不能排除恶性，手术方法考虑尽量保留眼球的上颌骨全切术。术中观察肿瘤范围，破坏骨质程度，尤其注意左眼眶底，如骨质均已破坏，保留眼球后需想法予眼球支撑物使眼球尽量复位，不下陷，需向患者家属交待清楚，有可能眼球异位导致复视或视力下降，必要时需眶内容物挖除。 XXX：同意，必要时可扩大全切，根据病史，X年前行手术，术后复发之愉，之重，有可能已经恶变，而且肿物较大，波及范围较广，左面颊部皮肤扩张的较薄，术中有可能皮肤不能保留，植入皮片坏死，需行二次手术，应该尽量保留，并想法修复，对位缝合，另外，鼻中隔和硬腭已有侵犯，但是粘膜无破坏，考虑患者本人坚持要求能否保留眼球和硬腭，手术根据情况及术中冰冻尽量保留，必要时需一起切除，还有术后可能出现的其它情况都要向患者本人及家属交代清楚，术中出血较多，需合血800ML。XXXX/XX/XX 术前小结姓名 性别 年龄 职别术前诊断：左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发诊断依据：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+）， 鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查：我院CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大。 手术适应症及禁忌症：患者诊断明确，有手术适应症，无明确手术禁忌术前准备：术区已备皮，青霉素皮试，普卡因皮试，麻醉、术中输血及手术可能出现的意外与危险已向患者及家属交代，表示同意并签字。手术计划：拟行手术日期手术者拟行术式：左上颌骨扩大全切术拟用麻醉：全麻其它：术中注意事项：术中出血，肿瘤摘除干净。术后注意事项及处理：常规止血，抗感染。 手术记录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断： 手术后诊断：左上颌窦新生物手术名称：左上颌骨次全切术施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：患者平卧位，全麻成功后常规消毒铺巾，Weber-Fugesson切口，于肿瘤浅表包膜外仔细分离并掀开面颊部皮瓣，充分暴露，见新生物向前突破上颌窦前壁侵及面颊部皮下，向后外突破上颌窦后外侧壁侵及翼腭突，向内突破上颌窦内侧壁侵及鼻腔，向上突破上颌窦顶壁侵及眼眶，距肿瘤边缘0。5CM凿断相应部位的上颌骨，将上颌窦顶壁，前壁，后外侧壁，内侧壁与肿瘤整体切除，保留未受侵犯的上颌窦底壁，检查无新生物残留后，冲洗术腔，油纱打填塞压迫止血，缝合切口，加压包扎固定，术毕。手术顺利，术中出血约900ML，输全血600ML，留置胃管，尿管，术后病人全麻清醒，安全送回病房。送检标本：切除之病变组织XXXX/XX/XX 术后小结 今日XX：XX在全麻下行左上颌骨次全切术，术中见肿物破坏左上颌窦内侧壁，外侧壁，顶部，后壁，底部及备荒腔外侧壁和眶底，眶内软组织及牙槽突未侵犯，保留眼球，硬腭，将上颌骨，眶缘连同肿物一起全部切除，手术顺利，出血量约900ML，输全血600ML，留置胃管，尿管，术后病人全麻清醒，安全送回病房，术后予心电、血压监护，抗感染，止血，对症治疗。术后病程记录XXXX/XX/XX 查房记录术后第一天查房，患者生命体征平稳，诉伤口，左上颌牙疼痛，查：伤口敷料包扎好，外观有少量渗血，左眼包扎，今日指示，鼓励患者适当下床活动，观察患者小便情况。可考虑拔除尿管，鼻饲饮食。明日可考虑拔除胃管自行进食，如生命体征平稳，可停心电监护，持续低流量吸氧，继续抗感染及止血治疗，补液300ML，遵嘱执行。XXXX/XX/XX 查房记录术后第二天，患者生命体征平稳，仍诉伤口，左上颌牙疼痛，今日换药，相：伤口缝线对位良好，无渗血，视力正常，无复视，眼球活动不受限，左眼下眼睑肿胀，淤血，结膜水肿，充血，予左眼点金霉素眼膏，伤口继续加压包扎，今日停鼻饲饮食，患者已能自行进食，补液减为200ML，治疗同时前，嘱注意观察病情变化。XXXX/XX/XX 术后第三天查房，患者诉伤口疼痛好转，今日换药见：伤口敷料有少量渗血，伤口对位良好，左鼻腔填塞物无脱出，治疗同前。XXXX/XX/XX 查房记录术后第四天，今日查房，患者一般情况可，诉伤口疼痛好转，查体同前，今日左鼻腔碘伤纱条2根及碘伤纱布1块已抽，鼻腔有少量出血，麻黄素棉片止血，继续抗感染及止血治疗。XXXX/XX/XX 查房记录 今日患者一般情况好，精神可，大小便无异常，进食明显增加，今日换药查体：伤口缝线对位良好，无渗血，视力正常。无复视，眼球活动不受限，左眼下睑肿胀，结膜水肿，充血，今日指示：左眼下眼睑及结膜水肿较重，急请眼笠医师会诊，伤口可间断拆线，鼻腔内碘伤纱条可全部抽出，遵嘱执行，眼科会诊考虑下睑，结膜血液回流障碍，建议予点必舒眼膏点眼，局部按摩，热敷，逐渐皮肤拆线，已执行。XXXX/XX/XX 查房记录 患者一般情