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第五版 不再修改 edited by _RighT_Hand_ & JUN & 汉坚体格检查：心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查 牛B体查-柳：一、 胸部 胸廓：胸廓对称无畸形，未见局部隆起、异常搏动或胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，弹性可。 乳房：双侧乳房对称，未见橘皮样变或浅表静脉曲张，乳头无内陷或渗液；触诊双侧乳房柔软，弹性感，各象限未触及压痛或包块，腋窝、锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。 肺脏：视诊：（呼吸类型 呼吸频率、节律、深度 呼吸运动）肋间隙无增宽，腹式呼吸为主，两侧呼吸运动对称，呼吸频率、节律及深度正常；触诊：（胸部运动 触觉语颤 胸膜摩擦感）胸廓扩张度可，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。叩诊：（肺上界 肺下界 肺下界活动度）肺部叩诊呈清音，肺上界46cm，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、第8、第10肋，肺下界移动度68cm听诊：（呼吸音 听觉语音）听诊可问及支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音，强弱正常，未闻及病理性呼吸音、干湿罗音或胸膜摩擦音；听觉语音正常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.51cm处，搏动直径约2.0cm。触诊：心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.51cm处，搏动直径约2.0cm。无抬举性心尖搏动或负性心尖搏动，未触及震颤或心包摩擦感。叩诊：心界不大，心浊音界与前正中线距离如下表所示：右（cm）肋间隙左（cm）23 23 23 3.54.534 56 79听诊：心率80次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及奔马律、开瓣音、卡嚓音等额外心音，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部：视诊：（腹部形状 呼吸运动 腹壁皮肤：腹壁静脉 皮疹、腹纹 疝气 蠕动波 脐 上腹部搏动）腹平坦，两边对称，无膨隆或凹陷，腹部呼吸运动正常，无皮疹、色素沉着、条纹或瘢痕，脐无突出或凹陷，未见疝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型或蠕动波，上腹搏动不明显。听诊：肠鸣音45次每分，未闻及振水音、血管杂音或摩擦音。触诊：（腹壁紧张度 压痛及反跳痛 液波震颤 腹部器官）腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块。肝脾肋下未及，双肾、膀胱、胆囊未及，墨菲征（-），麦氏点（-）。叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于第5肋间（右锁骨中线），肝浊音区（右锁骨中线）911cm，无肝区叩击痛，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-）。4、内科操作：腹、腰、胸、骨穿刺术胸腔穿刺：【适应征】（15分）1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分） 出血性疾病；穿刺皮肤局部有细菌性感染；一般情况差或心肺功能衰竭；不合作及精神病患者【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3.胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】1.体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）2.穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角腋后线线7 、8肋间。腋中线6、7肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）4.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，诊断性抽液50-100ml，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后处理（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。腹腔穿刺：适应证 抽液做化验和病理检查，以协助诊断；进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血； 大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状； 腹腔内给药。禁忌证严重肠胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；妊娠；因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。准备物品：腹腔穿刺包、手套、治疗盘、（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管46只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方法1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3.穿刺点选择：（20分）（1）脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分）5.作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。（10分）注意点：、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。一般每次放腹水不宜超过3000ml。 、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。腰椎穿刺术适应证1、 中枢系统感染性疾病2、 脑血管性疾病CT扫描阴性3、 疑为颅内占位病变但颅高压征象不明显4、 原因不明的发热抽搐5、 确定有无椎管阻塞6、 气脑、骨髓腔造影7、 药物鞘内注射或治疗性放脑脊液禁忌症1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。 2.脑疝或疑有脑疝者。 3.穿刺处局部感染或脊柱病变。 器械准备腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器），需做培养者，准备培养基。 操作方法： 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH0,或4050滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除测压管，收集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。放脑脊液最多不能超过30ml注意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。骨髓穿刺：适应证1.各种原因不明的贫血2、怀疑白血病或白血病治疗过程中的病情观察3、发热原因不明需做骨髓检查或培养4、骨髓腔内给药5、骨髓干细胞培养或移植禁忌证 血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查器械及药品：无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）、推片、玻片、培养基。5、外科操作：术前准备（腹部消毒铺巾）、洗手着装、缝合术、换药术手术区域的准备(一)手术前的一般准备-备皮为防止皮肤表面的细菌进入切口内：病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。（二）手术区皮肤消毒目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。1常用消毒剂有2.53碘酊、70酒精、10活力碘(含有效碘为1)、碘伏原液、或1%新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用5活力碘、1%新洁尔灭酊。2消毒方法 一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术)，接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。3消毒方式 从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。4消毒原则 由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心(切口区)开始向四周（由内向外)，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦(由外向内)。5消毒范围：至少包括手术切口周围15cm的区域。注意事项：用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1314的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。（三）手术区无菌巾的放置-铺巾除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。1铺巾原则：中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有46层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。2铺巾范围：头侧要盖过患者头部和麻醉架，下端盖过足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。 3铺巾方法：手术区域消毒后，一般先铺手术巾(皮肤巾)再铺中单，最后铺剖腹单。铺皮肤巾顺序为：由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端(一般上端短，下端较长)遮住头架，再展开下端，遮住麻醉架。注意事项：1铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。2铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。3铺切口周围小手术巾时，应将其折叠14，使近切口部位有二层布。4铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。 上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。 下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线。 换药术【 适应证 】1.术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。一期缝合伤口一般术后35日换药一次。2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3.新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时（17天）拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6.橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。【 准备工作 】1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手，戴手套。2.物品准备：换药包（无菌治疗碗1个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子1把，消毒钳一把），无菌剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【 操作步骤 】1.用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3.分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02%高锰酸钾湿敷。6.最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），底层用拧干的酒精纱布湿敷，用胶布或绷带固定。【 注意事项 】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1.操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2.先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。洗手着装清创缝合：【适应征】（5分） 新鲜创伤伤口【禁忌证】（5分） 化脓感染伤口不宜缝合。【准备工作】（10分） 1.器械准备：缝合包（消毒钳、持针钳、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、角针及圆针）、手套、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉球、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。2.手术者洗手，戴手套。【操作方法】1.清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口；剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（5分）2.伤口的处理：常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；（10分）检查伤口，清除血凝块和异物；（5分）切除失去活力的组织；（10分）必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；（5分）伤口内彻底止血；（5分）最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。（5分）3.缝合伤口：更换手术单、器械和手术者手套；（10分）按组织层次缝合创缘；（10分）污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。（10分）4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（5分）6、急救技能：徒手单人心肺复苏心肺复苏评分标准（临床执业医师实践技能）一、判断说明：（1）不要判断呼吸、瞳孔、心音变化。这些出现时间较晚。如果考生诊断时判断呼吸和瞳孔用时10秒钟是允许的，不扣分。但是如果超过时间，每超过10秒扣5分，超时间1分钟不及格。增加任何其他判断则均判为不及格。（2）2005国际心肺复苏指南早期诊断心脏骤停最可靠的征象是出现意识丧失伴大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。意识丧失的判断：轻轻摇动病人肩膀，并且呼叫，无反应即可启动CPR.不能晃动头部。（10分）大动脉搏动的判断：轻触颈动脉，位置喉结旁胸锁乳突肌内侧缘。或者股动脉搏动。（10分）二、心脏骤停现场急救：基础生命支持包括ABCD：A.打开气道，B.人工呼吸，C.心脏按压，D.电除颤详细步骤：|单人徒手心肺复苏操作(医院版的标准急救方法)1.发现病人倒地后，首先确认环境安全，口述说明：“现场环境安全”（远离危险因素，包括病人家属及情绪等，保证被救者及施救者安全）2.双腿分开跪下，两膝与肩平开，左膝与病人右肩同一线上，双手轻轻拍打病人双肩，同时双耳交替呼叫病人，发现病人无反应后立即请求周围人援助，拨打急救电话（120、999、院内急救电话等），同时要求打完电话后返回一同抢救病人。（对普通人讲拨打急救电话启动城市EMS系统后，立即回来帮忙，不可以打完电话后走掉。对医院内部人员讲拨打急诊电话后，准备抢救仪器，呼叫二线医生等）3.检查病人体位是否正常，摆正病人体位。解开病人上衣，明视胸部。需要搬动病人或是翻转体位时，应按照“原木”样翻转，防止脊椎进一步损伤。4.首先开放病人呼吸道，采用仰头提颏法（左手掌侧压住病人额头，右手食指中指指端放在病人下颌中点旁开2厘米处抬起下颌），在可明视状态下检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出。5.检查判断病人是否有自主呼吸，采用一听二看三感觉的方法（听呼吸音、看胸廓起伏、感觉口鼻气流），检查时间为510秒钟。计数方法为：1001、1002（连数4个数字的时间为1秒。）6.发现病人无自主呼吸后立即给与人工呼吸两次（吹气和放气时间均为超过1秒钟，潮气量为500-600ml/分，看到胸廓有起伏即可）7.吹气2次后继续检查病人是否有颈动脉搏动，方法：抢救者一侧用食指及中指尖先触及气管正中的喉结，然后向旁滑移23cm，在气管旁软组织处胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉搏动。检查时间：小于10秒钟。计数方法为：1001、1002、1003、10041010。（非专业人员进行抢救时不需要检查颈动脉）8.然后立即给与人工胸外按压，依次做够五个循环。两次按压之间需要重新找准按压位置。按压的位置：胸骨柄中下1/3交界处，标准体型两乳头之间连线中点，婴幼儿为双乳头连线中点下方。特殊体型采用划肋弓法：抢救者可将一手的食指与中指拼拢沿病人一侧的肋弓向中间滑移，后两侧肋弓的交点处摸到胸骨下切迹，然后将拼拢的食指及中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌根部紧贴食指，此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手取下，而将掌根亦重叠放上去，并作两手的手指相互交叉以使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨)。下压与放松比：1：1 按压通气比率为：30：2 按压频率：100次/分。按压深度：成人胸骨下陷4-5厘米，婴幼儿为胸径的1/21/3注意事项：一边按压要一边观察病人面部表情。左手掌指端和病人长轴垂直，保证肘关节伸直，上肢成一直线，双肩正对双手，髋部为轴，腰部挺直用力保证每次按压方向垂直于胸骨柄。按压的力量以幅度为准。 老年人要特别小心。 胸外按压与人工呼吸必须交替进行。 每轮次以人工呼吸为结束。成人100次/分，新生儿80次/分，婴儿及儿童60次/分并有基础灌注不足指证时及时做胸外按压。按压1分钟或按压5个周期时，检查呼吸、脉搏、瞳孔变化以后每45分钟检查一次，时间10秒钟。计数方法：第一个循环：11、12、1310;11、12、1320；11、12、1330. 第五个循环：51、52、5310；51、52、5320；51、52、53309.做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况，检查时间：小于10秒钟。计数方法为：1001、1002、1003、10041010。前5秒钟检查颈动脉及呼吸情况，后5秒钟观察全身循环（面色、口唇、甲床变红）情况。10.汇报颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕7、针推技能：参照中医执业医师实践技能考试中针推技能要求。包括两项内容：1叙述并指出穴位定位（如肺俞、申脉、地仓），2叙述并演示针灸或推拿操作（如按法）。常用针灸穴位与操作技能1.尺泽： 肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。 操作：直刺0.81.2寸，或点刺出血。2.孔最： 尺泽与太渊连线上，腕横纹上7寸处。 操作：直刺0.51寸3.列缺： 在前臂桡侧缘，桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，当肱桡肌与拇长展肌腱之间。操作：向上斜刺0.3-0.5寸。4.鱼际： 在手拇指本节（第1掌指关节）后凹陷处，约当第掌骨中点桡侧，赤白肉际处。直刺0.5-0.8寸。5.少商： 在手拇指末节桡侧，距指甲角0.1寸。 浅刺0.1寸，或点刺出血。6.商阳： 在手食指末节桡侧，距指甲角0.1寸。浅刺0.1寸，或点刺出血。7.合谷： 在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。直刺0.5-1寸。8.手三里： 在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸处。直刺0.8-1.2寸。9.曲池： 在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。直刺1-1.5寸。 10.肩髃： 在臂外侧，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方向凹陷处。直刺或向下斜刺0.8-1.5寸。11.迎香： 在鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中间。斜刺或平刺0.3-0.5寸。12.地仓： 在面部，口角外侧，上直对瞳孔。斜刺或平刺0.5-0.8寸。13.下关： 在面部耳前方，当颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中。直刺0.5-1寸。14.头维： 在头侧部，当额角发际上0.5寸，头正中线旁4.5寸。平刺0.5-1寸。15.天枢： 脐中旁开2寸。 直刺11.5寸。16.梁丘： 屈膝，在髂前上棘与髌骨外上缘的连线上，髌骨外上缘上2寸。 直刺21.2寸。17.犊鼻： 屈膝，在髌韧带外侧凹陷中，又名外膝眼。 向后内斜刺0.51寸。18.足三里： 犊鼻下三寸,胫骨前嵴外1横指处. 直刺12寸,强壮保健常用温灸法.19.条口： 上巨虚下2寸. 直刺11.5寸.20.丰隆： 外踝尖上8寸,条口穴外1寸,胫骨前嵴外2横指(中指)处. 直刺11.5寸.21.内庭： 足背第2.3趾间缝纹端. 直刺或斜刺0.50.8寸.22.公孙： 第1趾骨基底部前下方,赤白肉际处. 直刺0.61.2寸.23.三阴交： 内踝尖上3寸,胫骨内侧面后缘. 直刺11.5寸,孕妇禁针.24.地机： 内踝尖与阴陵泉的连线上,阴陵泉下3寸. 直刺12寸.25.阴陵泉： 胫骨内侧髁下方凹陷处. 直刺12寸.26.血海： 屈膝,在髌骨内上缘上2寸,当股四头肌内侧头的隆起处.简便取穴: 患者屈膝,意者以左手掌心按于患者右膝髌骨上缘,第25指向上伸直,拇指约呈45斜置，拇指尖下是穴。27.通里： 腕横纹上1寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。 直刺0.30.5寸，不宜深刺，以免损伤血管和神经。留针时不可做屈腕动作。28.神门： 腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱桡侧凹陷处。 支持0.30.5寸。29.后溪： 微握拳,第5指掌关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际. 直刺0.51寸 治疗手指挛痛可透刺合谷.30.天宗： 肩胛骨冈下窝中央凹陷处,约当肩胛冈下缘与肩胛下角之间的上1/3折点处。 直刺或斜刺0.51寸.遇到阻力不可强行进针.31.听宫： 耳屏前,下颌骨髁状突的后方,张口时凹陷处. 张口,直刺11.5寸,留针时应保持一定的张口姿势.32.攒竹： 眉头凹陷处,约在目内眦直上. 可向眉中或向眼眶内缘平刺或斜刺0.50.8寸,禁灸.33.天柱： 后发际正中直上0.5寸(哑门穴),旁开1.3寸,当斜方肌外缘凹陷中. 直刺或斜刺0.50.8寸,不可向内上方深刺,以免伤及延髓.34.肺俞： 第3胸椎棘突下, 旁开1.5寸. 35.膈俞： 第7胸椎棘突下, 旁开1.5寸. 36.胃俞： 第12胸椎棘突下, 旁开1.5寸. 37.肾俞： 第2腰椎棘突下, 旁开1.5寸. 38.大肠俞： 第4腰椎棘突下, 旁开1.5寸. 39.次髎： 第2骶后孔中,约当髂后上棘下与后正中线之间. 40.委中： 腘横纹重点,当股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间. 直刺11.5寸,或用三棱针点刺腘静脉出血,针刺不宜过快,过强,过深,以免损伤血管和神经.41.秩边： 平第4骶后孔,骶正中嵴旁开3寸. 直刺1.52寸. 42.承山： 腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处,约在委中穴与昆仑穴中点. 直刺11.2寸,不宜过强的刺激,以免腓肠肌痉挛. 43.昆仑： 外踝尖与跟腱之间的凹陷处. 直刺0.50.8寸,孕妇禁针,经期慎用.44.申脉： 外踝直下方凹陷中. 直刺0.30.5寸.45.至阴： 足小趾外侧趾甲根旁0.1寸. 浅刺0.1寸,胎位不正用灸法. 46.涌泉： 足趾跖屈时,约当足底(去趾)前1/3凹陷处. 直刺0.50.8寸,临床常用灸法或药物贴敷.47.太溪： 内踝高点与跟腱后缘连线的中点凹陷处. 直刺0.50.8寸.48.照海： 内踝高点正下缘凹陷处. 直刺0.50.8寸. 49.内关： 腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。 直刺0.51寸。50.大陵： 腕横纹中央,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间. 直刺0.30.5寸.51.中冲： 中指尖端的中央. 浅刺0.1寸,或点刺出血. 52.外关： 腕背横纹上2寸,尺骨与桡骨正中间. 直刺0.51寸.53.支沟： 腕背横纹上3寸,尺骨与桡骨正中间. 直刺0.51寸.54.翳风： 乳突前下方与下颌角之间的凹陷中. 直刺0.51寸.55.风池： 胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中,平风府穴. 针尖微下,向鼻尖斜刺0.81.2寸,或平刺透风府穴.深部中间为延髓,必须严格掌握针刺的角度和深度。56.肩井： 肩上，大椎穴与肩峰连线的中点。 直刺0.50.8寸。57.环跳： 侧卧屈股，当股骨大转子搞掂与骶管裂孔连线的外1/3与内2/3交点处。 直刺23寸。58.阳陵泉：腓骨小头前下方的凹陷中。 直刺11.5寸。59.悬钟： 外踝高点上3寸，腓骨前缘。 直刺0.50.8寸。60.行间： 足背，当第1、2趾间的趾蹼缘上方纹头处。 直刺0.50.8寸。61.太冲： 足背，第1、2跖骨结合部之前凹陷中。 直刺0.50.8寸。62.期门：