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第三篇心血管影像学实习指导第一次实习检查方法一、普通X线检查1、胸片：实地参观心脏四个常规体位胸片摄影。【要求】胸部摄片是心脏X线检查的最基本方法，能显示心脏大血管及各房室的形态、大小。胸片容易得到心血管和胸肺的整体形态以及对肺循环的观察是其他方法所不能比拟的，在心血管形态学检查中应首先采用。心脏常规摄影位置中后前位是基本位置，而右前斜、左前斜和左侧位是根据需要选用的辅助位置。 后前位：基本体位：tele-radiography。前后位：多为危重病人卧位检查。左前斜位片：可同时观察左房、右房、左室、右室四个心腔的增大和展现主动脉弓的全貌，如着重观察主动脉弓时可吞钡显示食管与主动脉弓关系。右前斜位片：可观察肺动脉段突出与右心室漏斗部的增大。同时服钡显示食管，以确定左心房有无增大及增大的程度。侧位片：常取左侧位，可观察左心房和左心室的增大。观察左心房需食管吞钡摄片。对观察心、胸前后径，胸廓有无畸形，主动脉瘤与纵隔肿物的鉴别、定位是适宜的体位。右位心者可取右侧位。2、透视：临床观察1例心脏透视检查。【要求】应采取站立位进行，它最主要的优点和目的是：1) 改变体位，从不同角度观察、分析各房室大血管的情况及鉴别心血管本身与心血管外结构；2) 观察心脏大血管的搏动及其对心脏形态的影响；观察心血管有无钙化；3) 了解呼吸对心脏、大血管形态、位置的影响；4) 少量胸腔积液与胸膜肥厚粘连的鉴别；观察心包积液等；5) 核对或校正因胸廓畸形、体位不正或吸气不足（特别是婴幼儿）等造成的胸片心脏影像失真。但由于透视有检查射线量较大、影像清晰度较差、不能留下客观的影像记录以供复查对比和会诊、检查结果受检查者个人水平及主观因素影响等缺点，不应作为首选检查，而应作为常规补充检查方法，在摄片的基础上有目的的进行。特别应避免把透视作为筛选检查的错误做法。现在影像增强透视日益普及，荧光透视则应逐步淘汰。二、心血管造影临床参观心血管造影术和心血管造影影像【要求】心血管造影是向心血管腔内注入造影剂，对心血管形态解剖和血流动态进行全面观察与评价，一直被视为心血管影像诊断的“金标准”。但由于需插管注入造影剂为有创检查等缺点，使其作为需严格掌握适应证的检查方法。近年来随着UCG、ECT、MRI、CT特别是EBCT等非创伤性检查的应用和发展，对心血管造影的“金标准”地位提出了挑战。三、CT 结合阅读心血管CT和MRI片，了解CT和MRI在心血管检查中的应用。CT影像分辨力的提高是CT应用于心血管的基本保证。包括：空间、密度和时间分辨力的提高，特别是时间分辨力。常规CT：不能直接进行心脏检查，对心包和大血管病变的诊断有价值。（1）先天性右肺不发育，心脏右移。（2）心包积液，双侧胸膜腔积液。（3）心包积液（CE）（4）心包囊肿（5）右室室壁瘤（6）左中纵隔胸腺瘤（7）右中后纵隔神经纤维瘤（8）主动脉夹层（Debakey a型）（9）降主动脉梭形动脉瘤并假性动脉瘤（10）腹主动脉夹层SCT：对室壁瘤、心肌病等有一定诊断价值，对心包改变、大血管改变能较好显示， 配套心电门控能更好显示心脏结构。EBCT：又称超高速CT（UFCT）。可较准确地实现脏器双期和三期动态扫描。可对器官血流灌注状态作出准确的定量、定性评价。EBCT 克服了体位成像的限制，能重建出较清晰的3D动态图像。EBCT心功能评价较心血管造影更准确，显示心血管与周围组织关系优于心血管造影。EBCT价格昂贵，但使有创检查变成了无创或少创检查，综合效能/价格比明显提高。四、MRI：1、心脏大血管MRI检查的优点是：1) 由于血流的流空效应，不用造影剂即能清楚显示心脏大血管内部结构；2) MRI为无创伤性检查；3) 可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心脏大血管的层面形态。4) 心电门控和cine-MRI应用，提高心动周期影像时间分辨率, 对心脏容积和心壁运动功能进行评价。5) 但MRI临床应用有较强的环境限制性。 对瓣膜的显示不如UCG，钙化无信号为其限度。2、MRI心血管检查示教片（1）正常心脏大血管（2）Marfans Syndrome（3）主动脉夹层Debakey a型）（4）胸主动脉梭形动脉瘤（5）心包肿瘤并大量心包积液（6）左前中上纵隔肿瘤五、心血管影像诊断原则和分析方法分析应遵循正确的诊断思维方法，可按下列一般性原则步骤进行：1、评价影像的技术质量。2、循序全面观察。3、区别正常和异常。4、描述异常影像，推断异常影像的病理基础。5、密切结合临床和其他资料，综合分析作出诊断。一个较完整的心血管病影像诊断的内容应尽量解决如下两个方面的问题：1、定位定性诊断2、定量分析评价心血管影像检查诊断的结论可有两种形式1、明确的诊断结论2、叙述性诊断意见 总之，影像检查是现代心血管疾病临床诊断的重要组成部分，在诊断上有很大价值，但也有限度，应以发展的观点和比较学方法，客观辩证地看待其特点和应用范围，与临床和其他检查互揭示、补充、应证。原则是以基本检查为主，特殊检查为辅，最快最省地作出诊断。第二次实习正常表现与基本病变、心包疾病一、正常心脏大血管的X线影像表现 【要求】：掌握后前位、右前斜位、左前斜位、侧位心脏大血管的投照方法、正常影像及其临床应用价值。1、后前位：右心缘上段上腔静脉（青壮年以前）、升主动脉（中老年） 下段右心房 左心缘上段主动脉弓 中段肺动脉段下段左心室注意观察各弓弧形态，分辩其解剖构成，理解并观察下述结构：心膈角、心尖部、心包脂肪垫、相反动点。熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。2、右前斜位：心前缘上段自上而下为升主动脉、主肺动脉干左前缘、右心室漏斗部（或圆锥部）下段大部为右心室，膈上一小部分为左心室的心尖部。理解两心室构成心前缘的比例随斜位角度的变化而有所不同。注意观察胃泡的位置。掌握该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。心后缘上段由主动脉升部后缘、弓部、气管及上腔静脉组成、相互重叠。 下段上部左心房 下部右心房注意观察心后缘下腔静脉投影、心后间隙、食管与左心房的毗邻关系，熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。、左前斜位：心前缘 上段升主动脉（上腔静脉与其相重，主动脉弓部上方可见无名静脉投影） 下段右心室右心房耳部位于上、下段之间，为一斜行弧影，心前缘同胸壁之间有一自上而下的斜行长方形的间隙，称为心前间隙。心后缘 上段主要为血管结构，上部为展开的主动脉弓，弓下透明区为主动脉窗，注意观察其内的气管分叉、左主支气管及伴行的左肺动脉，左肺动脉又将主动脉窗分为两部；主动脉弓上有一透明三角区为主动脉三角，注意观察、分辩清楚各自的毗邻关系。 下段左房、室影；其上缘一小部分为左心房，其下大部分为向后膨凸的左心室，注意辩认房间沟位置及心室间沟、下腔静脉、胃泡的位置。 正常情况下左心室段后缘可与脊柱分开；掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。左侧位：心前缘上段升主动脉；上腔静脉、头臂血管和气管位于升主动脉升降部之间，部分与升主动脉重叠。 下段下部为右心室、上部为右心室漏斗部。注意观察心前或胸骨后间隙；正常情况下仅右心室下段一小部分与前胸壁相接，但正常变异范围较大。心后缘上段一小部分为左心房，大部分为后凸的左心室，一般情况下两者无明确分界，后心膈角区可见呈三角形的下腔静脉影。心膈面除前端一小部分为右心室外，主要由左心室构成；室间隔位于心膈面的前中1/3处；明确心后三角（大三角）及心后食管前间隙（小三角）的概念。注意观察心影上部的主动脉弓及其下方的主动脉窗与左前斜位所显示的有何不同，窗内结构中注意右肺动脉横断面、右肺下动脉、左肺动脉、左主支气管及其相互关系、降主动脉走行。掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。二、肺门及肺纹理的正常线影像 【要求】：熟悉肺门、肺纹理的基本概念，通过观察分析，掌握后前位片左、右肺门的结构及侧位片肺门影的结构，掌握肺纹理分布的特点。1、后前位（正位）肺门影像：右肺门：分上部（约占右肺门之 1/3）及下部（约占右肺门之2/3），上、下两部间的交角称肺门角。上部：由上肺静脉、上肺动脉、下肺动脉干后回归支构成，其外缘由上肺静脉的下静脉支及后静脉支汇合成下后静脉干构成。右上肺静脉干在进入左心房前与右肺下静脉干交叉形成一双重密度带状阴影。下部：由右下肺动脉干构成，其内侧有含气的中间段支气管衬托（又称心肺间隙）；正常成人右下肺动脉宽度不超过15cm。注意中叶动脉及下叶背段动脉与相应支气管伴行呈轴向走行，常在肺门区形成圆点状致密影，勿将其误认为钙化斑。左肺门：左肺门较右肺门位置高1-2cm，主要由左肺动脉及其分支和上肺静脉及其属支构成。亦分上、下两部，左上叶支气管为两部分的分界。上部：由左肺动脉弓及其尖后支和前支以及上肺静脉的尖后静脉、前静脉构成。左肺动脉弓位于左主支气管和上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形或逗点状影，大小正常变异范围较大，为左肺门影上部恒定的及主要的结构。尖后、前动静脉互相重叠,常不能辩认。下部：由左下肺动脉及其分支构成，左下肺动脉为左肺动脉的直接延续，其长短变异较大。左肺门下部常常不同程度地被心影所遮盖。注意双下肺静脉位置较低，均不参予肺门影的构成。2、平片侧位肺门影像：侧位两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的“逗号”尾部由两下肺动脉干构成，右侧者居前。3、肺纹理：正常情况下，肺野中外带的肺纹理主要为肺动脉分支的阴影，肺野内带同时可见肺静脉和支气管分支的投影；肺动脉分支相伴行自肺门向外成比例地逐渐变细，边缘光滑，至肺野外围几乎不能辩认。注意分辨与X线呈切线位的血管、支气管横断（或斜断）面构成的圆点（圈）或斜点（圈）影。三、正常心血管造影表现【要求】：通过观察心血管造影投影资料，了解正常心血管造影的表现，观察各心腔的位置、形态大小及其毗邻关系。注意分辨各心腔边缘在不同体位下与平片所见各心缘的关系。1、上下腔静脉及右心房；2、右心室及肺动脉；3、肺静脉及左心房；4、左心室及主动脉；5、冠状动脉；四、影响心脏大血管形态的生理因素【要求】：正常心脏大血管形态受多种因素影响，主要的生理因素有生长发育（年龄）、体型、呼吸与横膈高度、姿势等，其他如性别、妊娠、心动周期及心率对心脏大血管形态亦可产生影响。通过对相关系列片的对比观察，掌握主要的生理因素对心脏大血管形态的影响。生长发育： 新生和婴儿时期，心脏相对地比成人大，右心又较左心大，心影居中呈球形，左右心缘横径几乎相等，各弓分界不清。由于主动脉发育小和胸腺阴影的重叠，主动脉结多不能显露。此期心胸比率可近0.6，至2-3岁则约为0.5。随着月龄的增长，心影逐渐成横斜位，但各弓分界仍不清，至幼儿期则是直斜位。一般学龄期（6-7岁）儿童的心影则接近成人。随年龄增长至青-壮年体型定型，心脏形态保持稳定；至老年主动脉屈曲延长，心腰通常凹陷。心脏趋向横位，且常可看到较大的脂肪垫。2、体型和胸廓类型随体格类型和胸廓形状不同，正常人心脏在胸腔内的方位和形状也常有相应的变化，一般分为下述三个类型：（1）垂位型心脏（垂位心）：体格瘦长（“无力型”），胸廓狭窄，横膈低位。心影狭长，纵径夹角a45，心脏与横膈接触面（心膈面）小，心胸比率小于0.5，肺动脉段较长，可轻度凸出。极端的垂位心悬于膈上状如泪滴，又称“滴状心”。（2）横位型心脏（横位心）：矮胖体格（超力型），胸廓短而宽，膈位置高，心脏横踞膈上，纵径夹角a45，心膈面增大，心胸比率常大于0.5，心腰凹陷，主动脉球明显。（3）斜位型心脏（斜位心）：体格适中（正力型或中间型），胸廓形态介于其它两型之间，心膈面适中，纵径夹角a约45，心胸比率约0.50，心腰平直，左、右心缘各弓分界清楚。此型最多见，绝大多数青壮年为斜位心。3、呼吸与横膈高度深吸气：横膈下降，心脏向下拉长，横径变小，纵径夹角变大，心脏沿垂轴轻度向左旋转。Valsalva氏试验：胸腔正压增大，减少或阻止左、右心回血而心影变小。深呼气：横膈上升，心脏横位，横径变大，纵径夹角变小，心脏沿垂直轴轻度向右旋转。Mller氏试验：由于胸腔负压增大心脏回心血量增多，心影增大。呼吸对心脏横径的影响最大，心表面积次之，心脏体积更小。4、姿势和体位不同的体位和姿势，可以影响心脏形态。同一个病人行前后位卧位摄片与拍后前位远达片比较，心脏大小形态也有较大改变。前后位卧位靶片距离较近，而物片距较远（心脏在胸腔内位置靠近前胸壁），影像放大率较大；卧位膈位置较高，并失去了立位时重力对心血管的拉长作用，心影增宽缩短；卧位回心血量增多，对心脏实际增大也有影响。所以，对心血管影像进行对比时，摄片体位和距离必须一致。5、其他（1）性别：心脏与身体的大小呈一定比例，女性心脏比同龄男性约小5%。国人心脏体积测量结果，男、女性别有显著性差异。（2）心动周期和心率：随心动周期的不同，即收缩期和舒张期心腔的容量和形状都有较明显的变化，反映在平片上心脏影像大小和形态也有一定的变化。最大收缩和舒张期心脏横径可相差3-6%，心脏体积约差20%，心表面积约差15%。心率加快，舒张期心室充盈量减少，心影可稍缩小。心率过缓，心室舒张期延长，心影可见增大。（3）妊娠：妊娠时期由于胎盘血液循环的建立，动静脉直接连通，可引起类似动静脉瘘的效果，心排血量、心率均增加，到妊娠28-32周达到高峰，可较非妊娠期增加30-40%，再加上子宫膨大横膈上升，使心脏呈横位型，轻度增大（累及左、右心室或右心增大较显著）或显示肺动脉段轻-中度凸出，肺血轻度增多现象。这些变化于产后恢复正常。五、心脏大血管的测量【要求】： 掌握心胸比率和心脏表面积的测量方法及应用。1、心胸比率测量： 心脏横径（T）右心横径（T1）左心横径（T2） 胸廓横径（Th）：在右膈顶平面取两侧胸廓肋骨内缘之间的最大距离 心胸比率TTh 正常0.5，轻度增大：0.510.55，中度增大0.560.60，高度增大：0.60。2、心表面积测量： 在远达片上实测心脏面积（公式法），再与根据身高、体重求出的预计心脏面积作比较，以确定心脏有无增大及增大的呈度。心脏长径（L）：右心缘大血管与心房交点至心尖的连线。宽径（B）：BB 1B2；B1为左心缘肺动脉段与左房耳部（或左心室）交点至长径（L）的垂直距离；B2为右心膈角至长径（L）的垂直距离。实测值与预计值相差10属误差范围，以心表面积增大1535、3660及60以上分为轻、中及高度心表面积增大。预计心表面积（平方厘米）0.6207身高（厘米）0.6654体重（公斤）（常数）42.7646实测心表面积（平方厘米）0.7长径L（厘米）宽径B（厘米）常数2.1注意：本公式所预度的正常心表面积适用于成人，对14岁以下儿童不适用。第三次 实习 正常表现与基本病变、心包疾病六、心脏大血管基本病变的X线表现心血管普通X线检查，多不能直接显示心血管病变本身，但可观察病变直接引起的或由于功能异常造成的心脏大血管形态改变、搏动异常和肺循环变化。这些病理改变的影像学表现称为基本病变，是X线读片的直接对象。影像诊断是在对基本病变正确判断的基础上，联系解剖、生理、病理知识，密切结合临床，通过以血流动力学为中心的逻辑推理，综合分析后作出的。因而认识和掌握基本病变是疾病诊断的基础。（一）房、室增大的X线表现：【要求】：心脏增大是心脏疾病的重要征象，包括心壁肥厚和心腔扩张。X线检查常难于区别肥厚或心扩张，故而统称为心脏的增大。心脏的增大一般从损害较大的心腔开始或表现较重，即出现心脏房室的选择性增大，这是对疾病进行推理诊断的重要依据之一。掌握各房室增大在不同投照位置上的表现。1、左心房增大： 左心房增大一般首先向后、向上、继之向左、向右膨凸。向后增大：右前斜位、左侧位食管服钡检查，表现为食管中段（或略偏下）的局限性压迹和压迫移位。向上增大：左前斜位见左主支气管的推压移位，气管分叉角度增大、心后上缘隆起；后前位气管隆突角度开大。向左、向右膨凸：后前位左室段与肺动脉段之间出现第三弓，心底偏右出见双心房影，如自心缘向右凸出则心右缘出现双弓影（双边影）。上述征象中最常见、尤其是反映轻度左心房增大的征象是食管的压迹，而右前斜位食管服钡亦是左心房增大分度的主要依据，掌握左心房轻、中、重度增大分度的方法。需注意的情况：（1）食管与左心房之间相对位置变异。（2）左房向后高度增大造成食管受压推挤旁弹。（3）卧位服钡检查，肥胖出现假阳性。（4）主动脉屈曲延长牵拉食管后移。造成左房增大的常见病：二尖瓣病变、左心衰竭和一些先心病如PDA、VSD等。归纳左心房增大的主要X线表现如下：食管受压，向后移位。心底部双心房影，心右缘双弓影。心左缘可见第3弓。左主支气管受压抬高（主支气管分叉角度加大）2、右心房增大： 右心房增大一般始自右心耳部向右前上方膨凸，继之向后、向左。后前位：右心缘（右以段）向右，特别是其上段（右心耳部）向上膨凸、相反搏动点（透视观察）上移。右房心高比（右心房与大血管交点至右心膈角水平线垂直距离与主动脉弓顶至右心膈角水平线垂直距离之比）0.5。常有上腔静脉增宽。右前斜位：心后缘下段向后突出，可延伸至膈下，食管不受压（据此可与左房增大相鉴别）。左前斜位：心前缘下段上部向上或和向下膨凸、该段延长，实际上为右心房耳部的增大，有时可现其下方的右心室段构成“成角现象”。上腔静脉或和下腔静脉扩张，可视为右心房增大的间接征象。上述征象中后前位所见为右心房增大常见而较敏锐的征象，左前斜位所见次之。右心房增大可见于右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变、肺静脉异位引流和心房粘液瘤等。归纳右心房增大的X线表现如下：右房-心高比0.5。LAO右房段延长、膨隆、可与心室段成角。RAO心后缘下段（心房体部增大）向后弧形膨凸、食管不移位。腔静脉系扩张，常是其间接征象。3、左心室增大： 左心室一般先向左下，继之向后向上膨凸。后前位：左室段延长、心尖部下移、相反搏动点上移。增大显著时，可推压心室使心右缘右移和膨隆，也可推压左心房使其向后上方移位，同时心脏向右旋转，使心腰部凹陷。注意正常心尖居膈水平且在锁骨中线以内。左前斜位：心后缘下段向下膨凸、延长与脊柱重叠，即使旋转60时仍不能分离，室间沟向前下移位。左侧位：心后缘下段向后膨凸、心后食管前间隙可以消失。心后间隙变窄。其它：左前斜位或/和左侧位可见心膈面增大，后前位可见心影呈主动脉型改变。注意上述征象中后前位和左前斜位所见较常见，尤其心尖部下移或和左室段圆隆是左室增大较早期的征象。左室增大常可见高血压病，主动脉瓣病变，二尖瓣关闭不全及部份先心病如VSD、PDA等。归纳左心室增大的X线表现如下：（1）心尖向左下延伸；（2）相反搏动点上移；（3）左心室段延长、圆隆并向左扩展；（4）心后间隙变窄、室间沟向前下移；（5）左侧位心后食管前间隙消失。4右心室增大： 右心室增大一般先向前、向左上，继之向下膨凸。后前位：肺动脉段延长、平直或隆起、相反搏动点下移。左心室受压推移，心尖可由右室构成，圆凸、上翘，增大显著时，可将右心房推向右上方心脏可向左旋转。右前斜位：心前缘肺动脉圆锥部膨凸，为反映右心室增大的早期表现。右心室段前 缘呈弧形前突，心前间隙变窄甚至闭塞。左前斜位：心前缘下段（右心室段）向前膨凸，心膈面延长，心前间隙下部变窄；左心室可被推向左后方，室间沟则随之向后上移位，心后缘向后上膨凸，其与左室本身增大不同之处是右心室增大时，心后缘最突出点的位置较高。左侧位：心前缘与胸骨的接触面增大。另外，肺动脉段凸出、肺动脉主干扩张，为右心室增大的间接征象，其可反映右室流出道增大，并可资与左心室增大相鉴别。注意：肺动脉狭窄类心脏病的右心室增大，心腰部可凹陷（如Fallot四联症等），需与左心室增大鉴别。右心室增大常可见于慢性肺原性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉狭窄、法乐氏四联症以及二尖瓣狭窄等。归纳右心室增大的X线表现如下：心尖圆钝上翘；肺动脉段凸出；LAO心膈面延长，心前缘下段向前膨凸，相反搏动点上移或/和室间沟向后上移位；RAO心前缘膨隆、圆锥部丰满膨凸。5心脏普遍增大： 又称全心增大，指四个心腔都有增大。PA：心影向两侧增大，心脏横径显著增宽。RAO和Left Lateral：心前间隙和心后间隙均缩小，食管普遍受压后移。LAO：支气管分叉角度增大，气管后移。增大的原因：可有多种情况；常见的瓣膜病中，初始只有负担最大的一个心腔增大，但最后，由于整个心肌代偿功能不全，心脏可发生普遍增大，但增大的程度并不均等对称，经过分析，常仍能对病变的定位和定性作出判断。另一种情况是心肌本身损害或某些全身性疾病影响心脏，心肌软弱无力，则心脏均等对称增大，如中毒性心肌炎、严重贫血等；另外，对称性全心增大，还应注意排除心包积液等。（二）心脏增大及形状的改变：要求：掌握心脏增大及其外形变化的常见类型，了解其临床意义。心脏各房室增大时，心脏形状亦发生改变，在后前位上有三种常见的异常心型：1、“二尖瓣”型 ： 是指以右心负荷过重为主要表现的心影形态，后前位，心影呈梨形，心腰丰满或弧形突出，左心下缘圆钝，心右缘较膨隆，主动脉结缩小或正常，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺心病等。2、“主动脉”型： 是指以左心负荷过重为主要表现的心影形态，后前位，心影呈靴形，心腰凹陷，左下心缘向左扩展，主动脉结凸出，常见于高血压病和主动脉瓣膜病变。3、“普（遍增）大型”： 心脏向两侧均匀增大，较对称，以多瓣膜病变、心肌炎和全心衰竭最多见。心包积液时，心影可普遍增大，但非心脏本身的增大。4、其它异常的心型： 二尖瓣-主动脉型、主动脉-普大型、二尖瓣-普大型等移行型，以及较少见的“怪异型”（见于室壁瘤、心脏肿瘤等），“烧瓶形”、“球形”（见于心包积液、Ebstein畸形等）、“三角形”（见于缩窄性心包火）、“8字型”（见于完全性心上型肺静脉畸形引流）等。注意：这些对心影形态的描述，仅是为了表述方便，并不代表具体的心脏病。（三）胸部主要血管异常的X线征象原因：解剖变异、畸形以及后得性疾病、血流量增多或减少、阻力负荷增加等。表现：体、肺血管的管径、管壁边缘、走行和连接关系异常。1、主动脉扩张和屈曲延长：原因是主动脉壁本身弹力降低和主动脉内压力增高。见于老年动脉壁退性行改变、高血压、动脉粥样硬化、主动脉炎、主动脉关闭不全、Marfan氏综合征等，由于病变侵犯和作用的范围不同，可为主动脉的普遍性改变或仅限于局部改变。胸主动脉的屈曲、延长、扩张及钙化均可累及头臂动脉，表现为左或右上纵隔影增宽的弧形或带状影，边缘光滑，应注意与纵隔肿物鉴别。2、主动脉密度增高：主要是主动脉钙化，为主动脉粥样硬化的表现，多见于弓部，表现为线形或壳状钙化或主动脉普遍的密度增高。管腔扩张、管壁增厚也是使主动脉密度增高的主要原因。3、主动脉缩小：主要见于左向右分流先心病、主动脉缩窄等情况。4、其他：上腔静脉扩张：正位表现为右上纵隔升主动脉旁密度较淡的带状或弧形影；左上腔静脉永存包括有不同呈度扩张者，与右侧上腔静脉扩张有相似表现。奇静脉扩张：表现为气管与右上叶支气管夹角处的半圆形影的增大。 肺动、静脉改变：主肺动脉扩张、肺动脉瘤、肺静脉曲张或走行异常等可在X线平片中得以显示。主肺动脉缩小的平片观察受限。（四）肺循环异常的X线分析心脏是联系体、肺循环的中心。血循环状态的观察，对判断心脏的解剖及功能改变具有重要的意义。体循环的观察主要通过临床检查；而普通X线检查能反映肺循环的全貌，是所有检查方法中最简便有效的。正常情况下，左右心腔通过肺循环相沟通。肺循环由肺动脉、肺毛细血管和肺静脉组成。对肺循环状态的诊断，主要通过对肺门、肺纹理和肺野透亮度的观察，同时结合心脏形态的改变，进行分析判断。【要求】 掌握各种肺循环异常的概念及X线征象；结合心脏房、室的基本病变，分析造成各种肺循环异常的原因。1、肺充血肺充血是指肺动脉血流量增多，又称肺血增多。X线表现：肺动脉段膨隆，两侧肺门影增大，系肺动脉的扩张，边缘清楚。肺野内的肺动脉分支向外周伸展，呈比例地增粗，边缘清楚、锐利。肺野透亮度一般为正常。透视下可见肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强，即所谓“肺门舞蹈”（hilar dance）。长期肺充血，可促使肺动脉痉挛、收缩，继而产生血管内膜增生、管腔变窄，最后引起肺动脉高压。肺充血常见于左向右分流的先心病，如房或室间隔缺损，动脉导管未闭等，亦可见于高动力循环状态，如甲状腺功能亢进和贫血等疾病。2、肺淤血肺淤血是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。X线表现：两肺门影增大，肺门血管边缘模糊，结构不清；肺静脉普遍扩张，呈模糊条纹状影，一般以中、下肺野显著，有时可呈网状或圆点状；肺野透亮度显著减低。在出现反射性血管痉挛时，上腔静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细，呈“鹿角征”改变。肺淤血严重时，引起间质性肺水肿。透视下肺门影无搏动。长期肺静脉压力升高，肺小动脉发生痉挛、收缩和狭窄；久之，肺动脉压亦升高，右心室担加重，引起右心室肥厚和扩张。3、肺血减少肺血减少是指肺血流量的减少。X线表现：肺门血管变细，肺门影缩小，右下肺动脉变细；肺纹理普遍细小、稀疏，外带肺纹理可消失不见，肺野透亮度增加。正常肺动脉分支和其伴行支气管横断面基本相等，但在肺血减少时，肺动脉分支管径可明显小于伴行支气管管径。严重的肺血减少，可由支气管动脉建立侧支循环，在肺野内显示为很多细小、扭曲而紊乱的网状血管影。肺血减少主要见于肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄和其它右心排血受阻的先心病。4、肺水肿 肺水肿是由于毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡所致。主要原因为毛细血管压和血浆渗透压之间失云平衡、毛细血管通透性发生改变。毛细血管压增高或毛细血管壁通透性增加，液体从毛细血管渗入肺组织。毛细血管压增高通常见于肺静脉回流受阻即肺淤血。毛细血管壁通透性增加主要是由于毛细血管壁损害。可见于低血氧、贫血、低蛋白血症、菌血症的毒素和药物过敏反应。肺水肿可分为间质和肺泡性肺水肿两种。（1）间质性肺水肿：多为慢性，常是肺淤血的进一步发展，也可为左心室衰竭引起肺静脉和毛细血管高压所致（在左心衰竭的诊断上X线常早于临床）。间质性肺水肿常无特殊症状。X线表现：在肺淤血的基础上出现间隔线（Kerley氏线），为肺静脉高压引起渗出液存留在小叶间隔内。最常见为Kerley B线，是在双肺肋膈角区出现的短小水平横线状致密影，长约1-2cm，宽约1-3mm。Kerley A线较少见，为肺野中央区细长条线影，斜向肺门。KerleyC线为中下肺野网格状模糊影。常可伴有少量胸腔积液。经过治疗，肺淤血和肺水肿可于短期内消退。（2）泡性肺水肿：常与间质肺水肿并存。渗出液主要蓄积于肺泡内，急性者临床可有呼吸困难和大量泡沫痰；慢性者症状不明显。X线表现：一侧或两侧肺野有渗出性片状模糊影，以内、中带为多见，阴影“来去迅速”，病变可急剧出现，经治疗可迅速吸收消退。肺泡性肺水肿常见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭患者。5、肺循环高压 肺循环高压是由于肺血流量增加或肺循环血阻力增高所引起。肺血流量增加引起的称为高流量性肺动脉高压，见于左向右分流和高动力循环状态；肺小血管和毛细血管痉挛、狭窄所致肺循环阻力增高而引起的称为阻塞性肺动脉高压，见于肺小动脉病变和肺胸疾病。这两类肺动脉高压均属于毛细血管前肺循环高压。肺静脉回流受阻而引起的肺静脉压力升高，属毛细血管后肺循环高压即肺静脉高压。肺静脉高压后期，可继发肺动脉高压。（1）肺动脉高压 ：正常肺动脉主干收缩压为2-4kPa（15-30mmHg），平均压在2.6kPa（20mmHg）以下。收缩压超过4kPa（30mmHg），平均压超过20mmHg即为肺动脉高压。X线表现：高流量性肺动脉高压即为肺充血的表现，而阻塞性肺动脉高压则表现为肺动脉段突出；肺门肺动脉及其大分支扩张，而肺野中、外带分支收缩细小，与肺动脉大分支之间有一突然分界，常称为肺门截断现象；肺门区动脉搏动增强；右心室扩大，肺动脉压愈高，增大愈显著。显示肺小血管痉挛所致肺动脉高压；显示肺胸疾病引起的肺动脉高压。（2）肺静脉高压：肺静脉压超过1.3kPa（10mmHg）即为肺静脉高压，X线表现为肺淤血和肺水肿。一般超过3.3kPa（25mmHg）时则毛细血管内液体外渗而引起肺水肿七、心脏移位和位置异常要求：明确心脏移位与心脏异位的概念，了解心脏异位的类型及其影像表现。1、心脏移位 由于胸肺疾患或胸廓畸形使心脏移离其正常位置称为心脏移位。胸腔萎缩性病变，如肺不张、一侧肺切除、肺发育不全或未发育、广泛胸膜肥厚粘连等，使心脏向患侧移位；胸腔膨胀性病变，如大量胸腔积液、气胸、巨大肿瘤等，使心脏向健侧移位；胸廓畸形，如鸡胸、漏斗胸、胸椎侧位后凸、直背等，可使心脏移位或受压变形。心脏移位与心脏大血管本身的畸形无直接关系，轻度移位不影响循环功能，重度移位可引起不同程度的心肺功能异常。2、心脏位置异常 又称心脏异位，是指心脏位置的先天异常。原因是胚胎期心球心室袢旋转过程的障碍。球室袢旋转与心内结构发育和胸腹脏器旋转的关键时期都是胚胎68周，因此心脏异位与心内畸形和胸腹腔脏器转位常合并存在。分析心脏异位应明确以下概念：（1）心脏轴线：连接心底和心尖的轴线。根据心脏轴线指向左方，右方或居中（即心尖位于左胸，右胸或居中），分别描述心脏位置为左位心、右位心和中位心。（2）内脏心房位置关系：正常情况下肝居右侧，脾居左侧，右侧肺为三叶，左侧肺为两叶，这种内脏位置称为内脏正常位。若这种胸腹腔脏器位置倒转，则称为内脏转位。若肝脏居中（水平肝），胃泡位置不定，称为内脏异位或不定位，常合并多脾或无脾症，两侧胸腔同为三叶或两叶肺。由于右心房、下腔静脉、肝静脉关系密切，所以右心房总是与肝脏在同侧，根据肝脏和胃泡的位置可以推断右心房的位置。3、心脏异位的基本类型：（1）、镜面右位心 ：右位心合并内脏转位心脏房、室、大动脉及胸腹腔脏器的位置全部倒转，有如正常左位心和内脏正常位的镜面像，心尖、胃泡同居右侧是其X线诊断要点。此种心脏异位，循环功能常无影响，伴心内畸形者不超过10。（2）、右旋心 心脏右位而内脏正常位，又称为单发右位心肝、右心房和升主动脉在右侧，左心房、胃泡和主动脉弓降主动脉在左侧，心室大多转位。心尖在右，胃泡居左，是其诊断要点。右旋心7080合并先天心脏病。（3）、左旋心 心脏左位而内脏转位或异位，又称单发左位心右心房和肝脏在左侧，或为水平肝，则难以确定内脏-心房位置关系，如合并单心房等。心尖在左、胃泡居右为其典型特征。左旋心绝大多数都合并严重而多发的心内畸形。（4）、中位心：心脏轴线和心尖居中，室间隔成矢状位，左、右心室并列。内脏正位或转位，为罕见的心脏异常。八、心血管造影异常的分析要求：结合影图象资料的观摩，了解心血管造影异常的分析方法。正常造影剂（对比剂）的充盈顺序：上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心房左心室主动脉1、异常造影剂的充盈顺序：（1）早期或短路充盈：指造影剂经解剖缺损及异常通道进入短路心血管腔内。（2）延迟充盈：心腔出口因先天性或后得性原因所致的狭窄可使血流受阻，使其远端心腔或血管分支的显影和充盈延迟。（3）不充盈：心腔出口严重狭窄以致闭锁时，其远端心腔或血管不显影。（4）再充盈：造影剂经解剖缺损及异常通道从远端心血管腔再度进入近端心血管腔内。（5）反向充盈：为造影剂逆向返流的情况，为瓣膜关闭不全的直接征象。2、解剖变化：分析心腔大血管的形态、结构、大小、位置的改变及其相互间的关系，是解剖及定位诊断的基础。选择性心腔和大血管造影，对解剖诊断帮助尤大。3、密度的改变：在选择性心脏大血管腔造影剂充盈时，正常或异常流入的不含造影剂血流可形成局限性密度减低区，称为显影缺损或称为稀释征。根据造影剂密度改变，在一定程度上可以对其逆流或分流量进行估算，从而可以帮助对病损进行定量诊断。在判断某些心脏或大血管密度时，必须结合投照条件、造影剂注射的速度、返流或分流部位、心腔的大小及心动周期等加以分析，同时要将造影剂注入前后的影像作对比观察。5、节段分析法：（1）内脏-心房位置：右房、下腔静脉和肝脏在同侧，正常：位于右侧；转位：位于左侧。水平肝：心房异构；（2）心室位置：正常：右室位于左室的右侧。心室转位：上述位置倒转；心房或心室转位可单独出现，亦可同时存在。心室转位远较心房转位常见。（3）大动脉的位置：正常：主动脉在肺动脉的右后方。异常：大动脉异位或错位：异位指两个大动脉的空间位置关系异常。错位除空间关系外，主要指与心室的连接关系颠倒。左位型大动脉异位或错位：主动脉居左或左前方；右位型大动脉异位或错位：主动脉完全居前或右前方。（4）心腔与大动脉的连接关系：正常：连接适应。异常：连接不适应如：右房连左室、左室连肺动脉。不定连接心房异构时的房室连接关系。不连接房室瓣、动脉瓣的闭锁。 两个心房与一个心室相连单心室。两个心室与一个大动脉相连共同动脉干。一个心室与两个大动脉相连心室双出口。其他附加畸形：室缺、肺动脉狭窄、房室瓣关闭不全等。总之，心血管造影分析应形态与功能并重，兼顾定量分析。心血管造影电影摄影、DSA和数字电影的应用，能对心血管疾病的细致解剖和血流动态直接观察，并对心功能进行直接判定。九、心包炎和心包疾病心包炎（Pericarditis）：为心包膜脏层和壁层的炎性病变。病因有感染性、非感染性、过敏或自身免疫性、创伤、肿瘤等。占心脏疾病的1.55.9%。【要求】：掌握不同影像学方法对心包炎的诊断价值，熟悉心包炎的影像学诊断。1、X线征象及诊断干性（纤维蛋白性）心包炎：X线可无异常所见，心影各弓界限清楚，心缘搏动正常。心包积液：少量积液（在250ml以下）：其X线表现为心影形态、大小和搏动近于正常 或仅有心影的轻度增大，可表现为心缘各弓分界不清或消失，心缘搏动减弱，主动脉搏动常正常。卧位透视心底部阴影增宽，侧位心影普遍向前增大。迅速增长的少量积液可引起急性心脏填塞，此时心影形态、大小虽无变化，但有上腔静脉扩张、肺淤血、左房轻度增大以及心脏及主动脉搏动减弱等。有时拟似缩窄性心包炎，应注意鉴别。中、大量心包积液： 其X线表现为心影向两侧对称性增大，呈球形或烧瓶状，心膈角变锐利，心缘各弓界限消失，心缘搏动显著减弱以至消失；肺门影遮盖、肺野血管纹理清晰正常。巨大心影与清晰的肺血管纹理的不对称，为大量心包积液的主要征象。心包积液可分布不均匀，亦可因粘连造成不对称限局性包裹性积液。2、其他影像学检查（1）心血管造影：一般仅在需同时了解其他病情时才采用。以腔静脉或右房造影为宜。主要征象：各心腔无扩大，与平片所见心影大小不对称；右房之右内缘与胸膜间的距离增宽，似右房壁增厚，达10mm以上。侧位像心腔前下缘与胸骨后缘及膈面的距离加大；左、右显影顺序正常但循环时间延长。可合并有腔静脉扩张等表现。（2）超声心动图：心包腔内液体超过50ml时，超声检查可以发现；在右室前壁前方或左室后壁后方见液性暗区即可确诊。为目前诊断少量心包积液最敏感的方法。超声心动图尚可对心包积液进行定量分析，对诊断心包填塞具有可靠依据，是目前诊断心包积液的首选方法，其对指导治疗、判断预后也有重要价值。超声心动图诊断缩窄性心包炎不具特异性，仅有提示价值。（3）放射性核素扫描：静脉注射放射性同位素113铟行心脏血池扫描，能显示出心腔阴影；心包积液时心腔血池影像远小于X线心影，血池周围可见后层放射性空白区。（4）CT：CT扫描诊断心包积液准确可靠，可同时了解纵隔、肺野病变。CT值对判断积液性质亦有参考价值。CT平扫即可清楚显示心包的增厚和钙化，是诊断缩窄性心包炎和鉴别缩窄性心包炎与限制性心肌病的最佳影像方法。对心包疾病包括心包积液、心包肿瘤、先天异常等的诊断，EBCT较其他方法具有明显的优越性。（5）MRI：正常心包在MRI呈低信号，在信号的脂肪组织对比下易于观察到。MRI发现少量心包积液敏感，能清晰显示心包积液分布部位及半定量评定积液量，对推测心包积液成分和性质有一定帮助。临床上对于普通心包积液，首选超声心动图，而对于有分叶的包裹积液，MRI准确性较高。MRI能准确显示缩窄性心包炎的特征性改变，对鉴别缩窄性心包炎与限制性心肌病亦为最佳方法。第四次实习 常见心血管病一、Rheumatic Heart Diseases, Rheumatic Valvulopathy1MS 后前位、左侧位食管吞钡片临床资料：男性，32岁。心悸胸闷4年余。近月加重，不能平卧，下肢浮肿。Ex.心界不大，P2亢进，心尖区隆隆样舒张期杂音。X线表现：肺瘀血，间质性肺水肿。心脏呈二尖瓣型，左心房增大，右心房增大，左心室不大，主动脉缩小。后前位，左侧位及右前斜位吞钡片临床资料：女：30岁。反复咳嗽，气促2年。夜间胸闷，气喘一周。Ex.心尖区隆隆样舒张期杂音。后前位、右前斜位食道片临床：住院号10904，男，38岁。咳嗽、血痰2年余，气促不能平卧2周。EX. BP 90/60mmHg，二尖瓣面容，双肺干罗音，房颤律，心尖区级SM及中晚期DM。X线表现：轻度肺瘀血。二尖瓣型心。左房、右室大，左室不大。2MI（或MS合并MI，以MI为主；后前位、左前斜及右前斜吞钡片）临床资料：男，26岁。胸闷、心悸6年，近1年来反复右心衰住院3次。Ex.心尖区双期杂音。X线表现：肺瘀血。心脏增大呈二尖瓣型，左房、左室、右室增大。肺静脉高压及右室大相对较轻。后前位、左侧位片临床资料：女，29岁。心悸、气促8年，Ex二尖瓣区收缩期吹风样杂音。X线表现：轻度肺瘀血。左心房重度增大、左心室增大，右心室轻度增大。左肋膈胸膜肥厚。3MSMI 后前位、左侧位及右前斜位吞钡片临床资料：住院号159577，男、53。心悸、气促10年余。Ex心尖区IV级收缩期及舒张期杂音。X线表现：肺瘀血，肺循环高压，心脏高度增大呈普大型，左房高度增大，左、右心室增大明显，右心房增大。后前位、左侧位吞钡片临床资料：女、37岁。反复心悸、气促、下肢浮肿15年，再发3天。既往有反复发热及游走性关节痛病史，曾诊断“风湿热”。Ex. 颈静脉怒张，H 92次分、房颤律、P2A2并分裂，心尖区级收缩期吹风样杂音及级舒张期隆隆样杂音。肝大，肝颈静脉回流征（）。双下肢浮肿。X线表现：肺瘀血。心脏高度增大呈普大型，左房、左室、右房、右室增大。左心耳增大明显。（后前位及左前斜、右前斜、左侧位食管吞钡片）4AS（ASAI，以AS为主）（后前位片）临床资料：男、47岁。心悸、头晕30年，多次心衰入院。再发气促、不能平卧一天。Ex主动脉瓣区级SMDM。X线表现：肺瘀血。心脏增大呈主动脉型，升主动脉局限性扩张，主动脉迂曲稍增宽，左心室高度增大。（LVDSA）临床资料：住院号222828，男，60岁。气促、胸闷2月，诊断RHD AI。DSA：升主动脉造影：主动脉瓣环僵硬，开放受限，舒张期重度返流，升主动脉狭窄后扩张。左心室造影：主动脉瓣圆顶征，左心室收缩减弱，EF36.99(chest plain CT scan)临床资料：住院号551516，男，74岁。反复胸闷、气促、咳嗽、咳痰4月，加重一周。EXBP 120/70mmHg. H 72次分，主动脉瓣区级SM。CT：1999年12月1日，升主动脉增宽，主动脉壁钙化，主动脉瓣钙化明显，左心室增大。 2000年3月27日，肺瘀血，中量胸膜腔积液，左心室较前略有增大，余同前。5AI（联合瓣膜病，以AI为主）（后前位、左前斜位及右前斜位吞钡片）临床：男，38岁。心悸、气促、乏力12年。EXBP12450mmHg。周围血管征阳性，主动脉瓣区及二尖瓣区双期杂音。X线：肺瘀血，心脏增大呈主动脉普大型，主动脉普遍迂曲增宽，左心室明显增大，左心房、右心室增大。（后前位及双斜位片）临床：住院号：5131，男，39岁。心慌、气喘15年，晕瘚5小时入院。63年曾诊断为“风湿热”，65年发现心脏杂音，79年因“左心衰”往院二次，出院后常用地戈辛治疗。EXH120次分，BP20050mmHg，口唇轻度发绀，颈动脉搏动明显。主动脉瓣区，二尖瓣区双期杂音。周围血管征（）。X线：肺瘀血。心脏增大呈主动脉普大型。左心室高度增大，左房、右室大，主动脉增宽。（后前位、左前斜位、右前斜位吞钡片）临床：住院号287050，女，63岁。反复心悸、胸闷、气促、浮肿40余年，再发加重2周。EX.双下肺湿罗音，H 80次分，房颤律。主动脉瓣区46 DM，二尖瓣区36双期杂音。腹水征（）。二、Coronary Heart Disease（后前位、左侧位、右前斜位吞钡）DSA：（冠脉造影及左室造影）临床：住院号229965，男，50岁。心悸5年，加重3 月，以亚急性下壁心梗收入院。既往史：“型糖尿病”6年。EX. BP 130/80mmHg，H 80次分，频发早搏30次/分。ECG：陈旧性下壁心梗，频发室早。X线：轻度肺瘀血。心脏呈主动脉普大型，张力较低，心膈面延长。主动脉增宽，左室、左房大。DSA：LAD近段狭窄约75，S起始部狭窄约75，S1与后间隔支形成侧