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外科学概要外科学定义研究和治疗人体各系统及器官疾病的学科，以手术治疗为主。灭菌：以物理的方法杀灭各种微生物。灭菌的方法：1、高压蒸汽灭菌法：蒸汽压力104.0-137.3KPa，温度可达到21-126摄氏度，维持30分钟。2、煮沸灭菌法：100摄氏度维持20分钟3、火烧法消毒：以化学的方法消灭病原微生物。急性阑尾炎病因：1、阑尾管腔梗阻 2、细菌入侵3、其他：胃肠道疾病病理类型：1、单纯性阑尾炎2、化脓性阑尾炎3、坏 性及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿。临床表现：1、腹痛：腹痛先起于上腹和脐周，648小时后出现右下腹痛，腹痛呈逐渐加重，多数呈持续性疼痛阵发性加剧，80%患者有这种表现。（特征性表现）2、胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻等。3、全身炎症症状：畏寒、发热、乏力等。体征：1、右下腹固定性压痛点、肌紧张、反跳痛。2、腹膜刺激征3、辅助体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、肛诊。实验室检查：B超检查：有助于阑尾炎的鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺：用于阑尾脓肿或腹膜炎血象：外周血WBC升高，中性粒细胞增多。X线：无特征性表现诊断：1、转移性右下腹痛2、右下腹有固定的压痛点3、体温和右下腹升高治疗：非手术治疗：急性单纯性阑尾炎、阑尾周围性脓肿。手术治疗：阑尾切除术、阑尾脓肿引流术。腹外疝概念：腹腔内器官或组织经腹壁薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块称腹外疝。分为外疝和内疝。病因：1、腹壁强度减低2、腹腔压力增高。疝的构成：疝门、疝囊、疝内容物和疝外被盖。临床类型：1、易复性疝2、难复性疝3、嵌顿性疝4、绞榨性疝：发生绞榨后肠壁浆膜失去光泽，弹性和蠕动，肠系膜动脉搏动消失，疝囊内渗出带臭味的血性液体，并含大量肠道细菌，晚期肠管呈紫色，肠壁发生溃疡，坏死甚至穿孔。腹股沟疝发生在腹股沟处的腹外疝称腹股沟疝。腹腔器官从腹股沟管内口（疝环）突出，经外口（皮下环）穿出，称腹股沟斜疝。内容物可进入阴囊或大阴唇为完全性斜疝。斜疝临床发生率最高腹股沟管内有精索或子宫圆韧带通过。斜疝的临床表现：呈梨形，当反纳包块后，压迫内环口，肿块不出现，将压迫松解，增加腹压，包块再次出现。疝内容物发生嵌顿时或绞榨时，则不能反纳，并伴有腹痛，肿块紧张变硬，压痛明显，不及时缓解嵌顿，终致绞榨肠管坏死，穿孔，引起局部或全身急性炎症。治疗：（1）非手术治疗对于（手法复位指征）嵌顿时间在4小时内，局部无腹膜刺激征；老年体弱或伴有引起腹内压力增高疾病而估计无肠袢绞窄坏死者。可试手法复位。（2）手术治疗原则：及早手术根治，嵌顿、绞窄后应急诊手术。常用方法：疝囊高位结扎术，疝修补术，疝形成术三类。肠梗阻肠梗阻：指肠内内容物不能顺利通过肠道正常运行.分类：1、根据梗阻的原因：机械性、动力性、血运性梗阻2、根据肠壁有无血运障碍：单纯性、绞榨性梗阻3、根据梗阻的部位：高位和低位梗阻4、根据梗阻的程度：完全性和不完全性梗阻5、根据梗阻的发展过程：急性和慢性梗阻闭襻性肠梗阻：指一段肠管两端均不通畅的梗阻。如肠扭转，结肠梗阻。临床表现：症状1、腹痛。可表现为阵发性、持续性或阵发性腹痛加剧。2、腹胀。3、呕吐。呕吐血性物质时时绞榨性梗阻的表现。4、肛门停止排便排气。体征腹部可见不同程度的腹胀、肠形、肠波蠕动。有时可摸到肿块，听到振水音，听到气过水声，晚期可有腹膜刺激征。X胸片检查：可见到液气平面，小肠梗阻呈鱼骨刺改变，结肠梗阻可见结肠袋。诊断：机械性动力性腹痛阵发性，剧痛持续性隐痛腹胀不对称对称性全腹胀肠鸣音亢进减弱X线部分肠管扩张大小肠均扩张治疗手术为主保守治疗为主 （重点）鉴别要点单纯性绞榨性腹痛阵发性，较剧持续性，剧烈休克不常发生早期休克腹膜刺激征不明显明显中毒症状轻重呕吐物胃肠内容物血性胃肠内容物腹穿液黄色血性X线多个液平面孤立肠大肠襻治疗可保守治疗须立即手术鉴别要点小肠结肠病因索带、肠扭转肿瘤、乙状结肠扭转腹胀不明显非常显著腹痛呕吐明显不明显肠鸣音亢进轻度亢进X线鱼骨刺样可见扩大的结肠袋病情进展较慢、肠穿孔少快、早期肠穿孔治疗保守或手术尽早手术治疗：1、非手术治疗2、手术治疗解除梗阻原因、肠切除吻合、肠短路吻合、肠造口或肠外置术胆石症和急性胆囊炎胆囊结石的的类型：胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石。胆结石的临床表现：取决于胆石所在位置、胆管、胆囊管有无阻塞及感染。（1）症状1、隐痛或绞痛2、寒战高热3、黄疸（2）体征1、剑突下火右上腹深压痛2、肝区叩击痛3、肋下触及肿大胆囊和Muphy征阳性实验室检查：首选：B超急性胆囊炎发病机制：1、胆囊管梗阻：最常见2、细菌入侵、繁殖、毒素释放及其炎症介质生成加剧胆囊的损害。3、化学性刺激临床表现：1、腹痛：呈持续性、痛疼可放射性至右肩或右腰部。2、恶心、呕吐、发热3、右肩背部放射痛4、有上腹压痛、右肋下触及肿大胆囊或Muphy征阳性5、白细胞计数或中性粒细胞增高6、B超：多显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚。诊断要点1、 该病多在夜间或进油腻食物后出现2、 多出现右上腹典型的胆绞痛或剧痛及消化道症状3、 查体右上腹压痛、反跳痛阳性，Murphy阳性4、 B超发现胆囊增大、张力增高及胆囊壁水肿增厚，多伴胆囊结石5、 血常规检查可见白细胞计数增高治疗1、 非手术治疗：禁食、解痉止痛、支持及抗感染治疗，三月后择期手术2、 手术治疗：胆囊切除术，LC，胆囊造口术。急性胰腺炎1、按病理分类：水肿性、急性坏死性2、按病因分类：酒精性、胆原性、损伤性、代谢性、药物性、妊娠性3、按病程程度：轻型、重型及爆发性临床表现：1、腹痛：是主要的临床症状2、恶心、呕吐：常与腹痛伴发3、腹胀、黄胆4、发热5、其他：低钙、休克、精神症状、呼吸衰竭、肾功能衰竭。体征：1、腹部压痛及腹肌紧张；2、腹胀；3、腹部包块；4、皮肤瘀斑辅助检查：1、血、尿淀粉酶的测定：2、血清钙的测定3、X线检查4、B超与CT检查诊断：1、 病前有胆石症、饮酒、暴饮暴食、血脂升高、创伤等诱因2、 临床表现为急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征3、 血、尿或腹水中的淀粉酶升高4、 B超、CT等影像学检查、或手术发现胰腺肿大，炎症侵及周围组织及渗出液体潴留；5、 全身状况不良，有明显的循环障碍或重要器官功能不全。治疗原则：（1）非手术治疗1、禁食、胃肠减压2、补液、防止休克3、解痉止痛4、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂5、营养支持6、抗生素的应用7、中药治疗：复方清胰汤8、腹腔渗出液的处理(2)手术治疗手术适应症：1、 重症胰腺炎伴休克、弥漫性腹膜炎、腹腔渗出液较多、肠麻痹、胰周脓肿及消化道大出血。2、 胆源性胰腺炎明确者或并发败血症者。乳腺癌临床表现1、肿块：单发、无痛性呈进行性生长的小肿块。2、皮肤改变：桔皮样改变3、乳头乳晕改变：乳房外形改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷。4、乳头溢液：少数病人可有不同程度的乳头溢液5、淋巴结肿大6、其他：乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃疡易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状，癌肿固定于胸壁而不易推动；淋巴转移，表现为同侧腋窝淋巴结肿大。诊断要点：1、乳房发现单元无痛性质地较硬、边界不清的肿块，偶有同侧腋窝淋巴结肿大或乳头溢液。2、钼靶X线片可见形态不一，密度较高、边缘不规则的肿块、伴微细钙化。3、B超往往呈规则低回声肿块或不规则的实质性回声；4、病理学诊断是最可靠的诊断方法。常用乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺、术中肿块切除冰冻切片检查等方可确诊。骨折的概述一、定义骨折即骨结构的完整性和连续性中断。二、病因骨折可因直接或间接暴力和肌肉牵拉引起。1、创伤 2、发生的骨骼疾病（骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏、微外力即发生的骨折为病理性骨折）三、分类发病原因：外伤性骨折、病理性骨折外伤性骨折根据骨折的程度分为：完全性骨折、不完全性骨折骨折的时间：新鲜骨折、陈旧性骨折根据骨折断端是否与外界相连：闭合性骨折、开放性骨折骨折的愈合1、血肿机化演进期2、原始骨痂形成期3、骨痂改造塑型期骨折临床愈合标准1、局部无压痛及纵向叩击痛2、局部无异常活动3、X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊4、拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟，不少于30步。5、连续观察2周骨折处不变形。四、临床表现1、全身表现：出血、休克、体温升高2、局部表现：骨折的一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍、张力性水泡、皮下水肿 骨折的专有体征：畸形、异常活动、骨镲感或骨檫音五、诊断1、有外伤史2、症状体征 ：1畸形、异常活动、骨镲感或骨檫音。以上三种体征只要发现有其一，即可确诊。3、X线片检查：X线可确诊骨折，同时可以确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断和治疗提供依据。六、治疗治疗原则：1、复位2、固定3、功能锻炼治疗方法：1、复位（1）手法复位（2）牵引复位（3）机械复位（4）切开复位：指征1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织的嵌入，手法复位失败者。 2、关节内骨折，手法复位后对应不良，将影响关节功能者。 3、手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。 4、骨折并发主要血管、神经损伤、修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。 5、多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位切开复位。2、固定 ：外固定和内固定3、功能锻炼4、其他治疗颈椎病定义：颈椎椎间关节退变累及神经或血管引起相应的临床表现为颈椎病。分型：神经根性、脊髓型、交感神经型、椎-基底动脉供血不全型。临床表现：1、2、3、4、诊断要点：1、具有比较典型的症状和体征2、颈椎的X线片及其他检查证明椎关节退变，并压迫、神经、血管。3、影像学检查存在神经、血管、压迫与刺激。腰间盘突出症分期：突出前期、突出期、突出晚期临床表现1、腰痛及下肢放射痛2、腰部活动受限3、脊柱侧弯4、腰部压痛及放射痛5、直腿抬高试验阳性6、感觉改变7、肌力减退8、腱反射该改变诊断要点：1、患者多有腰部外伤、慢性劳损史、慢性腰痛史；2、常发生于青壮年；3、腰痛向臀部放射，腹压增加时痛疼加重；4、脊柱侧弯、腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射消失；6、X线检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。尿路结石尿石症，也叫尿路结石，是泌尿系统常见疾病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。结石的分类：1、含钙结石：由草酸钙和磷酸钙组成，较小的草酸钙结石表面有多个突起，部分成尖锐突起，如星芒状，较大的结石布满 ，如桑葚样，为X线阳性结石；磷酸钙结石多呈灰色或白色，质脆易碎，表面粗糙，切面有薄壳结构，硬度较低。2、尿酸结石：结石呈圆形或卵圆形，颜色为黄色或棕色，表面光滑平坦，有时呈细颗粒状，硬度较低，为X线阴性结石。3、感染结石：主要由磷酸镁铵组成，呈污灰色，部分易碎结石表面为泥灰状或浮石样结构。X线阳性结石4、胱氨酸结石：结石为黄色，呈蜡样外观，表面光滑或颗粒状，切面有向心性分层或放射状条纹。X线阳性结石临床表现：（一）肾和输尿管结石1、疼痛：肾区或上腹部2、血尿3、脓尿4、若结石梗阻引起肾区积水时，能触及肿大的肾脏，结石侧肾区有压痛和叩击痛。5、尿常规：有红细胞，合并感染时有脓白细胞6、X线检查：结石可在腹部平面上发现。7、B超：可发现结石或肾积水。（二）膀胱结石1、膀胱刺激征：尿频、尿急和尿痛2、下腹钝痛或疼痛放射到会阴部3、血尿4、排尿中断约占30%40%,改变体位往往又能恢复排尿5、X线检查：95%的膀胱结石患者可在X线片上显示6、B超检查：多可发现结石7、膀胱镜检查:可明确结石的大小、数目和形状。膀胱癌膀胱肿瘤的分级：（1）级是指细胞分化良好，通常不累及固有层（2）级显示细胞分化不良（3）和级指细胞分化差，有严重间变。膀胱癌UICC分期，T代表临床分期，P代表病理分期：原位癌为Tis/Pis,表示肿瘤未侵犯固有层；T1/P1期，指已侵及固有层，但为达膀胱壁肌肉；T2/P2期，指肿瘤已侵及膀胱浅肌层；T3/P3期，表示肿瘤浸及深肌层或累及膀胱外周脂肪，甚至外层腹膜；T4/P4期，反映肿瘤有远处转移。诊断要点：1、大部分患者表现为无痛性肉眼血尿，部分患者有尿频、尿急、排尿困难或下腹部包块等；2、膀胱镜检查科确诊肿瘤的位置、数目、大小，还可采取活体组织做病理检查；3、B型超声检查能探测膀胱肿瘤的大小及浸润的深度等，还可准确地对膀胱癌进行分期；4、尿液脱落细胞学检查可作为筛选膀胱癌肿瘤早期诊断的方法；5、必要时结合CT检查、X线检查。治疗原则：以手术治疗为主，结合放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、和新技术等。休克休克的定义：休克是有效循环血量锐减，组织和器官灌流不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是由多种病因引起的综合征。维持血液循环的三要素：1、心肌功能2、血容量3、血管舒缩功能按病因分类1、失血性休克 2、创伤性休克3、烧伤性休克 4、感染性休克 5、心源性休克 6、过敏性休克 7、神经源性休克 按休克始动环节分类1、低血容量性休克：始动发病环节是血容量的减少2、血管源性休克：始动发病环节是输出量是急剧减少。3、心源性休克：始动环节是外周微小血管扩张所致血管容量的扩大按血流动力学特点1、高排低阻型休克（暖休克）2、低排高阻型休克（冷休克）3、低排低阻型休克休克微循环障碍的分期及其机制三期：休克早期（微循环缺血缺氧期） 休克期（微循环淤血性缺氧期） 休克晚期（微循环衰竭期）微循环障碍：1、微循环收缩：选择性收缩外周或内脏的小血管，循环血量重新分配，以保证心脑血供。（）2、微循环扩张：毛细血管扩张、血液滞留，组织缺氧，回心血量锐减。3、微循环衰竭：毛细血管内处于高凝状态 临床表现：休克的诊断：诊断标准:1、有诱发休克的病因；2、意识异常；3、脉搏细弱或不能触及；3、收缩压80mmHg，脉压20mmHg，或原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上；5、四肢湿冷，皮肤苍白、发绀或出现花纹。6、尿量30ml/h治疗原则：1、尽早去除病因2、尽快恢复和保证有效血容量3、尽力保护重要脏器的功能4、对症支持治疗烧伤一、概述烧伤可有热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等多因子引发的皮肤和组织损伤，为广义性烧伤。狭义的烧伤，是指单纯由高温所造成的皮肤和其他组织的损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短来决定。二、烧伤严重程度的估计一般而言，烧伤的严重程度与烧伤的面积及深度及并发症有密切的联系。1、烧伤面积的估计九分法：头颈：9 % 双上肢：两个9%(5、6、7) 躯干（躯干前后：两个13% 会阴部1%）【双下肢（包括臀部）】双大腿：21% 双小腿：13% 脚：7% 臀部：5%对于女性：臀部：6% 脚：6%对于小孩：头颈部面积（%）=9 %+（12年龄） 双下肢面积（%）=46 %（12年龄）手掌估计法：病人一掌的面积约等于自身体表面积的1%。2、烧伤深度的估计三度四分法【度】 损伤深度：达表皮角质层，生发层健在。 临床表现：轻度红肿痛热，感觉过敏，表面干燥，无水泡。愈合过程：2-3天后痊愈，无瘢痕【浅度】 损伤深度：达真皮浅层，部分生发层健在。 临床表现：剧痛，感觉过敏，有大水泡，泡脾薄，基地潮红，水肿明显。愈合过程：2周左右痊愈，无瘢痕，可有色素沉着。【深度】 损伤深度：过真皮深层，有皮肤附件残留。 临床表现：痛觉迟钝，有小水泡，泡壁厚，基地苍白，潮湿，间有红色斑点，拔毛痛。愈合过程：3-4周痊愈，有浅瘢痕。【度】 损伤深度：达皮肤全层，可深及肌肉骨骼。 临床表现：痛觉消失，皮革样，无弹性，干燥，焦炭或碳化样，拔毛不痛，数天后可见皮下血栓阻塞血肿。愈合过程：3-4周脱焦，出现肉芽，范围小者可瘢痕愈合，面积大者需植皮才能愈合。3、烧伤严重程度的估计轻度烧伤：指总面积在9%以下的9%的度烧伤中度烧伤：总面积在10%29%之间，或度烧伤面积在10%以下。重度烧伤：总面积在30%49%，或度烧伤面积在10%19%之间；或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：1、全身情况较重或已有休克；2、复合伤；3、中、重度吸入性损伤。烧伤病人的治疗原则：度：减轻疼痛浅度：防治感染，减轻疼痛，促进愈合深度：防治感染和促进愈合，减少瘢痕形成度：保持焦干燥完整，争取早期有计划切植皮或自溶脱植皮，尽早消灭创面。一、补液量的计算：1、国内多数单位的补液公式：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重胶体液和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）【儿童1.8ml，婴儿2.0ml】，另加基础水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算。补液量=烧伤面积体重1.5ml+2000ml基础水分（基础水分：儿童按70-100ml/Kg；婴儿按100-150ml/Kg）2、液体的选择胶体液：晶体液：3、补液速度4、成人烧伤后第二个24小时的补液量=第一个24小时已输入的胶、晶体量的1/2+2000ml基础水分急性肾功能衰