急性心力衰竭诊断和治疗指南.doc

急性心力衰竭诊断和治疗指南（ESC 2005）考试常用内容：急性心力衰竭分级：Killp分级（Killp classification）： （AMI患者判断心功能） I级：无心衰。无临床心衰体征 II级：有心衰。S3奔马律、肺静脉高压，双肺 下半部分湿性罗音 III级：严重心衰。肺水肿，双肺野满湿罗音 IV级：心源性休克。 低血压（SBP90mmHg） 外周循环障碍（末梢厥冷、紫绀）AHF的诊断： AHF诊断基于患者临床症状和体征 有意义的检查 心电图 X线胸片 生化指标 多普勒超声心动图 需对心功能进行分级临床评估AHF右心室衰竭（评估右心室充盈压）： 中心静脉压测定（CVP）左心室衰竭（评估左心室充盈压）： 胸部听诊：肺部湿罗音 心脏听诊：S3、S4、心房或心室性奔马律、 瓣膜杂音心电图 完全正常的心电图在AHF 患者不常见 心电图可以协助AHF的病因诊断，如ACS、急性心室或心房损伤、心包心肌炎、左右心室肥厚、扩张型心肌病 持续心电图监护对心律失常意义更大X-胸片及其他影像技术：作为AHF了解患者病状、疗效及预后追踪： X胸片：心脏形状、肺部淤血状况、肺部炎症、其他肺部疾患 胸部CT：肺部病变、肺栓塞、动脉夹层 经食管超声心动图：动脉夹层、心房血栓 MRI：动脉夹层实验室检查 血球及血小板计数 常规 INR 如果患者需要抗凝治疗或严重心力衰竭 CRP 应该考虑 D-dimer 应该考虑 尿素氮、肌酐 常规 电解质（Na K） 常规 血糖 常规 CK-MB、cTnT/TnI 常规 动脉血气 严重心力衰竭患者、合并糖尿病的患者 转氨酶 应该考虑 尿液分析： 应该考虑 血浆BNP或NTproBNP 应该考虑BNP在诊断AHF中的意义 BNP释放反应心室壁伸张和容量负荷增加 对鉴别因呼吸困难而来急诊，判断是否存在充血性心力衰竭有价值 参考值：NT-proBNP 300 pg / ml BNP 100 pg / ml 急性肺栓塞患者入院时，BNP常为正常 BNP阴性结果而排除心力衰竭的价值更大 BNP值的变化与治疗效果不一定相关，许多临床因素可影响BNP的浓度，如肾功能衰竭、败血症超声心动图 UCG是主要了解心脏结构和评价心脏功能的手段 UCG可以估测： 左右心室功能、瓣膜结构和功能、心包腔、AMI的机械并发症、心腔内占位性病变 心输出量、肺动脉压、监测左心室前负荷 对AMI或不稳定型心绞痛所致的心力衰竭，冠状动脉造影及根据造影结果进行血运重建治疗对改善患者预后有重要价值 置入肺动脉导管（PAC）对帮助AHF的诊断和治疗随访有意义急性心力衰竭治疗：一般处理 感染：AHF患者可由感染诱发或并发感染 1呼吸道感染、泌尿系感染、败血症、院内感染 2肺部感染常是老年患者AHF的诱发因素，也是病情加重的重要原因 3细菌培养、选用敏感抗生素 糖尿病：伴发AHF，血糖常增高 1建议停用常规口服降糖药物 2根据血糖结果选用短效胰岛素控制血糖 3血糖正常可改善糖尿病患者并发AHF的生存率 代谢状况：AHF发生热量摄入和氮的负平衡 1监测患者入量，确保热量和氮平衡 2血浆白蛋白浓度可帮助了解氮平衡 肾功能衰竭：与AHF密切相关 1严密监控肾功能应是强制性的 2根据肾功能状况选择AHF治疗方案氧疗和辅助呼吸 AHF患者需常规吸氧，维持SaO2在95-98 辅助呼吸： CPAP（Continuous positive airway pressure）持续正压通气 NIPPV（Non-invasive positive pressure ventilation）无创正压通气循证医学结果： 随机试验证实，CPAP和NIPPV用于急性心源性肺水肿可有意义地减少患者使用气管内插管辅助呼吸。没有资料证明可减少死亡率。药物治疗 1吗啡：治疗早期严重AHF患者，特别伴有严重呼吸困难 作用：扩张静脉、舒张动脉、减慢心率 用量：AHF患者静脉注入 3mg 必要时可以重复 2抗凝药物 （10.2） AHF是否应用抗凝？ 涉及AHF患者应用肝素或LMWH的研究很少 1个心力衰竭患者应用肝素与LMWH的对比研究结果显示，除静脉血栓发生率减少外，对心力衰竭无明显改善 研究显示，ACS患者，无论并发或无并发AHF，都需应用抗凝药物3血管扩张剂（10.3） 是绝大多数AHF患者治疗的一线药物 AHF 患者使用血管扩张剂的指征和剂量 药物 指征 剂量 主要副作用 其他 硝酸甘油 AHF 开始20g/min 低血压 持续应用 血压适当 渐增至200g/min 头痛 易耐药消心痛 AHF 开始1mg/h， 低血压 持续应用 血压适当 渐增至10mg/h 头痛 易耐药硝普钠 高血压危象 0.3-5ug/kg/min 低血压 避光 心源性休克 氰酸盐中毒 联合正性药物 Nesiritide AHF bolus2ug/kg静点 低血压 人工合成BNP 0.0150.03ug/4ACEI（10.4） ACEI不是早期稳定的AHF应用的适应症 虽然ACEI在早期处理AHF和AMI患者中有作用，但目前对病人的选择、应用的时机尚有争议。 具体应用：避免静脉直接注入 开始用低剂量，缓慢递增（至少病情稳48h）， 使用持续时间至少 6 周5利尿剂（10.5） AHF是利尿剂应用的适应证，特别是继发体液贮留者 （1）具体应用： 首选襻利尿剂，可在住院前开始应用 剂量视心衰症状和对药物的反应而定 速尿先给予冲击量后继续静点比单纯给一次冲击量的疗效好 联合应用低剂量噻嗪类和螺内酯类利尿剂的疗效好于单独使用（大剂量）一种药物，副作用少 襻利尿剂与多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类合用疗效优于单用一种药物（2）利尿剂抵抗（Diuretic resistance）：在临床治疗未达目标之前，患者对利尿剂的反应减弱或消失。此类患者常伴有不良的预后。多见于慢性严重心衰、长程应用者。利 尿 剂 抵 抗 的 处 理 限制水钠摄入，追踪电解质平衡 对低血容量患者补足血容量 增加剂量和/或给药频度 改口服为静脉给药（静脉冲击量、静脉持续滴注） 利尿剂联合用药 速尿双氢；速尿螺内酯；metolazone速尿 利尿剂联合多巴酚丁胺、多巴胺 减少ACEI的剂量，或使用低剂量ACEI 如果上述措施无效，考虑用超滤或透析 （3）利 尿 剂 的 副 作 用 神经激素激活：血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统激活 低血钾、低血镁、低氯碱中毒等导致严重心律失常 对肾脏的毒性可加重肾功能衰竭 过量的利尿引起静脉压、肺毛压、舒张期充盈压过度下降，导致每搏量和心输出量下降，特别是严重心力衰竭患者和有明显右心室功能不全的患者 静脉注入乙酰唑胺（acetazolamide）可能对纠正碱中毒有益 6受体阻滞剂（10.6） 目前尚无临床应用受体阻滞剂治疗AHF的研究。相反，AHF应用受体阻滞剂是被禁忌的 AHF伴有肺底大量水泡音的患者， 受体阻滞剂应特别慎用。除非患者存在进行性缺血或心动过速，静脉应用美托洛尔可以考虑。 AMI患者，一旦AHF情况处于稳定，应尽早应用受体阻滞剂 对CHF患者，当急性期后病情稳定（通常为4天后）应使用受体阻滞剂7正性肌力药物（10.7） 适应证：AHF患者，无论伴有或不伴有淤血和肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂治疗，仍然存在明显的外周低灌注和肾功能减低，应选用正性肌力药物多巴胺（Dopamine） （1）低剂量（ 2ug/kg/min）