急性并发症.doc

血液透析中的急性并发症及防治血液透析中的急性并发症及防治概念：指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。一、失衡综合征：透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。1、原因：透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高。2、临床表现：轻者主要为头昏、头痛、恶心、呕吐，重者可有肌肉阵挛、意识障碍，甚至死亡。3、防治：1）首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜；2）提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L；3）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴；4）对症处理。二、心血管并发症：发生率、死亡率高，处理困难1、低血压：常见，发生率30%左右；1）常见原因：有效血容量减少：超滤过多过快、透析液钠浓度偏低、贫血、低蛋白血症；血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、血管硬化、透析液温度过高；心脏功能减退：心衰、心率失常、尿毒症性植物神经病变、冠心病、心肌病、-受体阻滞剂的使用、心肌淀粉样变。2）不常见的原因：a、心包填塞：如心包炎；b、心肌梗塞；c、出血；d、败血症；e、过敏、溶血；f、空气栓塞。3）防治： a、适当的超滤：每次超滤4-5%的体重，且不要低于干体重，要求病人体重增加1KG/日，使用容量超滤控制透析；b、透析液钠水平不应低于血钠水平，必要时使用可调钠透析；c、有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析后再使用；d、治疗则可使用血浆、人血红蛋白，补充等渗或高渗液体；e、必要时用升压药及缩血管药；f、低温透析。2、心力衰竭:透析过程中发生心衰少见(1) 原因： a、高血压b、心脏扩大、心肌肥厚c、重度贫血d、急性心梗(2) 防治: a、高血容量:单纯超滤 1.2-2.0L/小时， b、非容量负荷过重者：中止透析3、 心包炎：这里指透析中突然发生，而非一般尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死（1）、原因：原发病+肝素化（2）、治疗：a、终止血透 b、心包穿刺 c、转腹膜透析4、高血压：这里指透析中发生的血压升高，而非尿毒症病人原有的高血压。（1）原因：a、透析液钠浓度较高；b、 失衡综合征颅内压升高；c、 EPO使用贫血纠正后；d、 精神紧张、焦虑；e、 水处理故障而致硬水综合症；f、 超滤后引起肾素水平升高；（2）、防治：a、患者限钠摄入；b、透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于140mmol/L；c、调整超滤，必要时可行单纯超滤d、药物治疗：同一般高血压治疗5、脑出血（1）原因：a、长期高血压、血管硬化b、血压控制不好（2）防治：a、积极有效地控制透析间期的高血压；b、调整超滤量及减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者；6、严重心律失常：多为传导阻滞，严重者可有心跳骤停（1）、原因：高钾血症、心梗等（2）、防治：a、纠正酸中毒：补5%碳酸氢钠溶液b、补充钙剂拮抗：10%葡萄糖酸钙静注7、心搏骤停（1）原因：a、高钾血症b、心包填塞c、严重低血压无法纠正d、心力衰竭、急性肺水肿、心肌梗塞e、脑出血、脑疝f、空气栓塞（2）、防治：a、加强观察，原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意；b、发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治；三、透析器首次使用综合征：血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群1、原因：a、第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏b、第II型：非特异型-原因不明2、临床表现：a、第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻；b、第II型：透析后数分钟-1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重；（3）、防治：a、新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有病史者改用射线消毒透析器；b、发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析；c、第II型者多可自行缓解；四、急性溶血：较少见（1）、原因：a、透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低 b、水处理机故障致透析用水中氯胺过高 c、输入不相容血型或抗体的血液 d、透析膜破裂(2) 、临床表现：呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降（3）、防治：a、停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 b、去除病因 c、静注皮质激素 d、补生理盐水，输洗涤红细胞 e、必要时行血浆置换治疗五、出血（1）、a、原发病：多发性骨髓病，S.L.E，高血压 b、肝素化（2）、临床表现：消化道、皮肤黏膜、心包、颅内等出血（3）、防治：a、原发病的治疗 b、中和肝素：鱼精蛋白静注，按1：2给药 c、使用低分子肝素或无肝素透析 六、空气栓塞（1）、原因：a、多为透析机空气检测故障，且在泵前输注液体或输血，而液体或血液已输注完毕时 b、透析结束时回血不慎（2）、临床表现：a、有上述原因存在 b、轻者无特殊意义 c、重者呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停 -体静脉系统 也可有脑梗塞的表现-脑静脉系统（3）、防治：a、加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态； b、发生后立即阻断静脉回流，吸纯氧，患者取左侧卧位，且头低脚高，严重者可行心房穿刺抽气；七、发热（1）、原因：a、感染性：系由透析器具/透析液被病原体污染引起； b、非感染性：较常见，多为残余消毒液（福尔马林）或变性蛋白残留等引起，少数有透析温度过高，输血反应，超滤过多；（2）、临床表现：感染性：畏寒、发热症状重，持续时间长，一般发生于透析后1小时以上；非感染性：一般出现于透析开始后1小时内，经处理后缓解较快；（3）、防治：a、复用透析器及管路严格消毒，按程序进行，使用前冲洗充分； b、严格无菌技术，恰当设定透析液温度； c、发生后要先明确原因，若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗； d、确定为感染性发热，则立即停止透析，透析器引出液或排除的血液行细菌培养，并行抗感染治疗； e、对症处理；八、肌肉痛性痉挛（1）、原因：确切原因不明a、不恰当的超滤过快、过多，透析后低于干体重；b、低钠透析（透析液钠浓度135）、低钙透析（透析液钙浓度3.0）；c、低血压。（2）、临床表现：下肢多见，表现为肌肉组织痛性痉挛（3）、防治：a、及时变换