尿石证治疗.doc

尿 石 症 尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。临床上以疼痛、血尿、小便涩痛及尿出砂石为主要症状。近30年来，我国的上尿路(肾、输尿管)结石发病率显著增加，下尿路(膀胱)结石日趋少见。本病多见于2050岁之间，男性多于女性，约为45：1。本病属于中医学“石淋”的范畴。以肾和输尿管结石多见。 【诊断】 1症状本病临床表现为与活动有关的绞痛和血尿。症状与结石大小不成比例。较大的肾鹿角形结石，未引起肾盏、肾盂梗阻或感染，可以长期无明显症状。同样固定在肾盏内的小结石也可以无任何症状，只是在体检时做B型超声或x线泌尿系统平片检查时被偶然发现。较小的结石，如在肾盂内随体位变化而频繁活动，或嵌于肾盂输尿管连接部，或进入输尿管刺激管壁引起强烈蠕动或痉挛，出现绞痛和血尿。绞痛发作时患者面色苍白，全身出汗，伴恶心、呕吐，在床上辗转翻滚，甚至出现虚脱，疼痛向下腹部、腹股沟放射，每次发作常持续数分钟，甚至长达数小时，有的患者在数日内可反复发作多次。 大约4075的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大，其移动度很小，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。2体征绞痛发作时病侧肋脊角可有肾区压痛和叩击痛有时局部肌紧张。如结石合并重度宵积水可在腰腹部触及囊性肿物。输尿管中段和下段结石可有腹部相应部位的压痛。 3常见并发症 (1)尿毒症 由于上尿路结石梗阻，可导致肾积水和肾功能不全，出现食欲减退、恶心、乏力、贫血等表现。临床上又称为梗阻性肾病。 (2)结石并发感染 可出现发热、脓尿或肾积脓。4实验室和其他辅助检查(1)实验室检查1)尿常规检查 可有镜下血尿，伴有感染时，可见到白细胞。2)尿细菌培养及药物敏感试验。 3)结石成分分析 可作为制定防治措施的依据。4)测24h尿钙、磷、草酸、尿酸、胱氨酸的含量，有条件时尚可测定尿镁、拘橼酸、酸性教黏多糖的含量。 5)血清检查 查血钙、磷、尿酸、血浆蛋白、肌酐、尿素氮等。 (2)影像学检查 1)x线检查 泌尿系统平片：95以上结石能在平片中发现。平片上不显示的阴性结石。只占全部尿石的35。排泄性尿路造影：可显示结石位置以及肾脏结构和功能改变，有无积水。阴性结石可表现为充盈缺损。逆行输尿管肾孟造影：当排泄性尿路造影不能显影时，逆行输尿管肾孟造影可显示肾输尿管充盈缺损及输尿管结石梗阻的位置。 2)B超检查 由于B型超声对病人无损害，可显示透过x线的阴性结石及肾积水。 3)CT检查 对x线不显影的尿酸结石，CT可以确诊，螺旋CT三维成像还可以对结石立体成像。了解肾积水、肾实质厚度、其他病变及间接判断肾功能。 上尿路结石的诊断一般不难，通过病史、体征和x线摄片、尿液检查，多数病例可以诊断。少数不显影的尿路结石通过B超或CT检查可以确诊。临床上不能仅满足于诊断为肾或输尿管结石，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及其他潜在病因。 【治疗】1. 内治法结石小于0.6cm，近期有移动或绞痛，肾积水较轻及肾功能尚好的患者，可以药物排石。(1)中药治疗1)气滞血瘀证候：腰部隐痛，钝痛，或溺时小便突然中断，或腰、侧腹部疼痛如掣如绞，痛引少腹，频频发作，呕恶，伴血尿。舌质暗红或有瘀斑，脉弦紧。 治法：行气化痰，通淋排石。 方药：石韦散加减。 2)湿热下注 证候：恶寒发热，腰痛，少腹急满，小便频数短赤，溺时涩痛难忍，淋沥不爽。舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 治法：清热利湿，通淋排石。 方药：八正散加减。 3)肾阴虚 证候：头昏耳鸣，腰酸腿痛，小便淋沥或不爽，失眠多梦，时有低热，心悸气短。舌质红或少苔，脉细数。 治法：滋阴补肾，通淋排石。 方药：六昧地黄丸加味。 4)肾阳虚证候：腰腿酸重，精神不振，四肢欠温或下半身常有冷感，尿频或小便不利，夜尿多。舌质淡苔白，脉沉细弱。 治法：温通肾阳，通淋排石。 方药：肾气丸加减。 (2)中成药 本病可根据病情选用五淋化石丹、肾石通、尿石通、石淋通等。(3)西药治疗 主要是解痉止痛、防治感染和针对部分结石病因的治疗。 1)肾绞痛的治疗 解痉止痛可选用阿托品、山莨菪碱、溴苯胺太林等。其他如硝苯地平、黄体酮等，也有舒缓平滑肌的作用。疼痛剧烈，可适当选用哌替啶、吗啡、曲马多等。 2)控制尿路感染 根据中段尿培养及药物敏感试验选用药物。一般选用经尿路排泄为主的对革兰阴性菌较好的广谱抗生素，常用的有头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、青霉素类等。 3)调节尿PH值 感染性结石除了要注意控制感染外，可口服氯化铵，酸化尿液。尿酸及胱氨酸结石，口服碳酸氢钠，碱化尿液。纯尿酸结石除了碱化尿液、饮食调节及口服别嘌呤醇以外，通常给予拘橼酸合剂，有溶解结石的作用。 2外治法 1)位于输尿管末端的结石直肠指检或阴道指检如能触及可用手指在直肠或阴道内向下推送，有时可将服结石挤入膀肮而排出。 2)针灸治疗 针刺：取穴肾俞、委中、夹脊、阿是穴、三阴交。方法为电针，连续波，较强刺激，留针20min。 艾灸：肾结石取穴关元、肾俞；输尿管结石取穴三阴交、气海，可选配膀肮俞、中极。方法为每穴以艾条灸5min，每日1次，10次为一个疗程。 3其他疗法 1)适当增加饮水 较小结石有可能受大量尿液的报送、冲洗作用而排出，尿液增多还有助于感染的控制。结石病人每日应饮水20003000m1，并养成长期多饮水的习惯。 2)饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，注意食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高，茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸高。尿酸结石不宜食用动物内脏、酒(特别是啤酒)类高嘌呤食物。 3)对位于肾下盏的小结石可以来用倒立或臀高头低位帮助排石。 4)体外震波碎石大多数上尿路结石均适用此法。最适宜于小于25cm的肾结石和末与输尿管粘连的输尿管结石。结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等不宜使用。结石体积过大常需多次碎石，结石残余率高，碎石清除时间较长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。碎石排出过程中可能引起肾绞痛。若击碎的碎石堆积于输尿管内，形成的结石串称为“石街”，易继发感染、引起肾功能受损，应及时处理。4手术治疗术前应明确双肾功能，合并感染应控制感染，输尿管结石术前需拍定位x线片。优先考虑选择腔内手术。 常用的非开放手术有输尿管肾镜取石碎石术和经皮肾镜取石或碎石术。开放手术有输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、宵实质切开取石术和肾部分切除术等。 双侧上尿路结石的手术治疗原则：1)双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。 2)一侧输尿管结石、对侧肾结石 先处理输尿管结石。 3)双侧肾结石 根据结石及肾功能决定。原则上尽可能保留肾脏。一般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经胳肮镜或输尿管镜逆行插管引流或经皮肾造瘦，待情况改善后再处理结石。4)双侧尿路结石或孤立肾上尿路结石 引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能胜任手术，可试行输尿管导管插管，若能通过结石，可留置导管引流。亦可行经皮肾造瘦，待病情好转后再行治疗。2009上半年实施情况分析.总结.评估及改进措施1. 方案实施情况：2009上半年共收住尿石症病例68例（结石大小在0.21.5cm,平均直径在0.9cm），包括肾结石骨折36例（单侧20例,双侧16例），输尿管结石20例（单侧16例，双侧4;），膀胱结石8例，尿道结石4例；其中16例配合体外震波碎石配合中药、针灸治疗、52例中药、针灸治疗。2.疗效评价：尿石症中一般如结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用中医药保守治疗。目前西药治疗主要是解痉止痛、防治感染和针对部分结石病因的治疗，效果有限。我院在发挥中医药特色，用运用中药、针灸排石。取得满意效果， 3.疗效分析：2009上半年共收住尿石症病例68例（结石大小在0.21.5cm,平均直径在0.9cm），其中仅16例配合体外震波碎石治疗，52例中药、针灸排石治疗。同时运用我院制剂：通淋排石冲剂，大大提高病人的排石率。我们在药物治疗的同时，指导患者进行合理的膳食、饮水、体育锻炼，既帮助患者排石，又起到预防结石的作用。4.存在问题及整改措施：泌尿系结石形成的因素很多，复发率也很高。临床许多患者出院不久又在次形成结石。有待合理指导出院病人的宣教指导及结石的预防。68例患者在运功中西医治疗的过程中，有32例患者结石全部排出，20例部分结石排出，1