大众滑雪运动意外伤害保险(2006版).doc

永安财产保险股份有限公司大众滑雪运动意外伤害保险（2006版）保险条款（永安（备案）【2006】31号）保险合同的构成第一条 本保险合同（以下简称本合同）由保险条款、保险单或其他书面保险凭证及所附条款摘要、投保单、被保险人名册、与本合同有关的其他投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议组成。投保范围第二条 身体健康、适宜参与滑雪运动且年龄在65周岁以下（包括65周岁）的自然人均可作为本保险合同的被保险人，但年龄在13周岁（包括13周岁）以下的未成年人需成年人陪同或照看。被保险人本人及对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。保险责任第三条 在保险期间内，被保险人在中国大陆境内的滑雪场所内参与大众滑雪运动或在经本公司允许的其他滑雪场内活动中因遭受意外伤害而致身故、残疾或支付的医疗费用，本公司依照下列约定给付保险金：一、意外伤害身故和残疾保险责任被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，本公司按保险单上所载的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任同时终止。被保险人身故前已领取本条意外伤害残疾保险金的，意外身故保险金为意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附残疾程度与给付比例表（以下简称给付表）所列残疾程度之一者，本公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如保险期间届满治疗仍未结束的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况，由本公司指定或认可的医疗机构进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故导致给付表一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一器官或同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取给付表所列较严重项目的残疾保险金者，本公司按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。本公司所负给付意外伤害身故或残疾保险金的责任以保险单载明的意外伤害保险金额为限，对被保险人一次或累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。二、意外伤害医疗保险责任被保险人在保险期间因遭受意外伤害事故且在意外伤害事故发生之日起90日内，在本公司认可医院进行治疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗主管部门规定可报销的费用，本公司在扣除免赔额以及已经从社会医疗保险中取得的赔偿后，在意外伤害医疗保险金额内给付医疗保险金。本公司所负给付医疗保险金的责任以保险单所载的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该保险金额时，本合同对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。责任免除第四条 因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾、支出医疗费用，本公司不承担给付保险金责任：（一）被保险人在非滑雪场规定的滑雪区域内滑雪，或在滑雪场关闭或禁止的时间内滑雪；（二）未经本公司同意，被保险人参与滑雪竞赛及其他竞技性或表演性滑雪活动或其他不属大众滑雪运动范畴的雪上活动；（三）投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；（四）投保人或被保险人的故意行为；（五）被保险人故意犯罪或拒捕；（六）被保险人患精神病、精神分裂症或神经错乱、失常；（七）被保险人殴斗、醉酒、自杀；（八）被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响或药物过敏、食物中毒而发生的意外； （九）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（十）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）以及由此导致的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；（十一）被保险人因整容手术、住院或其它内、外科手术导致的医疗事故；（十二）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（十三） 被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间；（十四） 被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；（十五）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射；（十六）战争、军事行动、暴动、暴乱或武装叛乱、反恐怖活动；（十七）被保险人从事或参与恐怖组织活动、邪教组织活动；（十八）未经本公司同意，被保险人从事滑翔、跳伞、攀岩运动、探险活动、赛车、特技等高风险活动期间；（十九）其他不属于保险责任范围内的意外事故。如发生以上任何一款情形导致的被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止。第五条 因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：（一）上述责任免除条款所列情形；（二）被保险人健康护理等非治疗行为；（三）被保险人以家庭病床等形式治疗；（四）被保险人投保前已有残疾或疾病的医疗和康复；（五）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健、装配假眼、假牙、假肢或助听器，康复治疗及非意外事故所致整容手术。保险金额和免赔额第六条 保险金额分为意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额，由投保人、本公司双方约定，并在保险单或其他保险凭证中载明。每一被保险人的保险金额一经确定，中途不得变更。保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额。本保险条款设有医疗费用免赔额，免赔额以内的医疗费用，由被保险人自行承担。保险期间第七条 除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。保险费第八条 保险费详见费率表。除另有约定外，投保人应在订立合同时一次交清保险费。经本公司同意分期交费的，投保人需在合同订立时交付第一期保险费。投保人、被保险人义务第九条 投保人应如实填写投保单并回答本公司提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以按下列标准退还保险费：保险责任开始前解除合同的，本公司扣除20的手续费后退还保险费。保险责任开始后解除合同的，本公司可以收取自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费，剩余部分退还投保人。 第十条 投保人应在订立合同时或按双方约定交付保险费。保险费交付前发生的保险事故，本公司不承担保险金给付责任。受益人的指定及变更处理第十一条 订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人按相等份额享有受益权。投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知本公司，由本公司在本保险合同上批注。如果被保险人未成年，其身故保险金的受益人指定或变更，必须经被保险人的法定监护人书面同意。投保人指定或变更受益人的，须经被保险人书面同意。保险金的申请与给付第十二条 发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生后，立即通知本公司，最长不超过72小时。投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使本公司因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，本公司对无法核实和认定的部分不承担给付保险金责任。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。第十三条 索赔申请人向本公司申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证，导致本公司无法核实单证的真实性及其记载的内容的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金责任。（一）被保险人意外身故或残疾，索赔申请人应填写保险金给付申请书，并向本公司提供下列证明文件和资料：1.保险金给付申请书；2.保险单或其他有效的保险凭证；3.滑雪场提供的发生意外事故的事故证明书；4.受益人的身份证明；5.（1）如果被保险人意外身故，需提供：A.公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告；若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；B.被保险人的户籍注销证明； (2) 如果被保险人意外残疾，需提供具有法定资格的伤残鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；6.若为代理申请，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；7.本公司所需而被保险人也能提供的其他与本项索赔相关的证明和资料。（二）被保险人因意外事故支出医疗费用，索赔申请人应填写保险金给付申请书，并于出院后十个工作日内向本公司提供下列证明文件和资料：1.保险金给付申请书；2.保险单或其他有效的保险凭证；3.滑雪场提供的发生意外事故的事故证明书；4.本公司认可的医院出具的诊断证明书（包括诊断全称、病历和病理资料）、治疗费用结算明细表、治疗费用原始发票（药费原始收据应附处方）；5.被保险人的户籍证明或身份证明；6.索赔申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。（三）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，应提供法律认可而申请人又能提供的其他有关的证明资料。第十四条 本公司在收到索赔申请人的保险金给付申请书和第十三条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。对确定属于保险责任的，本公司应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书；对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的，本公司应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，并在最终确定给付数额后，给付相应差额。第十五条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告为死亡的，本公司应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，受益人应于知道被保险人生还后30日内退还本公司支付的身故保险金。第十六条 索赔申请人对本公司请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭，但被保险人在保险期限内因意外伤害事故失踪被宣告死亡者不在此限争议处理第十七条 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险合同约定载明的仲裁委员会仲裁；（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。本保险适用中华人民共和国法律。其他事项第十八条 投保人于本合同成立后，不得要求解除本合同。第十九条 在保险期间内，经投保人与本公司双方约定，可以变更本合同的相关内容。变更时应由本公司在原保险单或其他保险凭证上附加条款或附贴批单。附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。释义第二十条 本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：本公司：指与投保人签订本保险合同的永安财产保险股份有限公司各分支机构。滑雪运动：指人基本呈站立姿态，双脚各踏一只滑雪板（或双脚共同踏一只滑雪板），双手各持一只滑雪杖（或双手共持一只滑雪杖或双手不持滑雪杖），在雪面上滑行（或辅以其他形体动作）的体育运动。大众滑雪运动：指适应大众参与的滑雪运动，区别于竞技滑雪、特技滑雪等滑雪类型，也不包括其他非滑雪的雪上活动。本合同涉及滑雪运动的定义和解释中未尽部分，参照国际滑雪联合会（FSA）和中国滑雪协会（CSA）的有关文件和解释。索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾或医疗费用、住院补贴保险金而言是指被保险人。不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV阳性）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人己被艾滋病毒感染。管制药品：指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品及放射性药品。医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。医院：指中华人民共和国境内合法经营的县（区）级以上公立医院、二级甲等（含）以上医院或本公司指定医院。但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士住院提供医疗及护理服务。附件一：残疾程度与给付比例表（中国人民银行1998年制定）等级项目残 疾 程 度给付比例第一级12345678双目永久完全失明的（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）100%第二级910两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）十手指缺失的（注6）75%第三级1112131415一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）十手指机能永久完全丧失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四级16171819202122一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短5公分以上的语言机能永久完全丧失的（注10）十足趾机能永久完全丧失的30%第五级23242526272829一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺失的（注11）一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）20%第六级303132一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级3334一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全丧失的10%注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。 （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、