世界卫生组织的基本药物政策.doc

世界卫生组织的基本药物政策（课题综述报告之一）复旦大学公共卫生学院 胡善联基本药物（essential medicines）在现代卫生保健中是最具有成本效果的措施之一，它对健康有着明显的影响。2005年在发展中国家就有4000多万人死亡，三分之一是小于5岁以下的儿童，其中1000万由于急性呼吸道感染，腹泻、结核及疟疾而死亡。这些情况均可以用安全的，价格便宜的基本药物来挽救生命。如单一的铁剂和叶酸制剂就可以减少孕产妇贫血引起的产妇和儿童的死亡率。治疗性转播的疾病可以减少AIDS病毒的转播，治疗高血压可以减少心绞痛、急性心肌梗死和脑卒中的发生。卫生保健和基本药物的可及性被认为是一种基本的人权。药品能挽救生命，减少发病和改进健康依赖于药品的质量（quality）、安全（safety）、可得性（availability）、可承受性（affordability）和正确的使用（rational use of drugs）。估计迄今有20亿人口（约占全球1/3人口）没有基本药物的可及性。在一些低收入的亚洲和非洲国家约有50%人口不能得到基本药物。有近1/3的国家缺少立法和执法能力来监督药品市场（包括药品注册、制造和流通的监督、和药物促销的控制）。不可靠的药品供给系统和不合理的药物使用是全世界普遍存在的问题。一、 WHO基本药物政策的发展过程20世纪70年代是世界卫生组织（WHO）号召2000年达到“人人享有卫生保健”和“初级卫生保健”的时代。1975年28届世界卫生大会通过28.66决议案，要求世界卫生组织帮助各会员国选择和购买价格合理的、具有质量的、国家卫生需要的基本药物。希望能发展一种方法帮助会员国形成国家药品政策，并帮助会员国执行药品政策，如基本药品的遴选，根据卫生需要适度地购买有质量的药品，对不同的药物规划提供教育与培训等。WHO支持会员国发展、执行和监测国家药品政策的效果，保证基本药品的可得性、价格的可承受性和合理的应用，以及保证传统药品的安全、有效和具有良好的质量。很多研究提到了临床指南和基本药物目录对卫生系统中药品的合理应用的影响。慎重地选择有限范围的基本药品对提高医疗保健的质量有影响。良好的药品管理（包括改进处方药的质量）和利用更有成本效果的卫生资源是必要的。世界卫生组织基本药物的工作有四个战略方向。战略一是通过增加基本药物的可及性，减少疾病的超额死亡率及伤残率的负担；战略二是通过监测抗感染药物耐药性的出现，为药物的处方、分配和消费，创造安全的环境，减少人类健康的危险因子；战略三是协助发展卫生系统，通过构建药品持续管理能力作为一个有功能和可靠的卫生系统的基础；战略四是在卫生部门中发展一个政策和制度的环境，在国家卫生政策的框架下和有各方参与的药物部门内，支持发展国家药品政策。二、 基本药物的定义“基本药物”是指那些能满足人群优先卫生保健需要的药物。1999年世界卫生组织基本药物专家组提出的基本药物的概念是：“基本药物是那些满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品”。（essential drugs are those that satisfy the health care needs of the majority of the population；they should， therefore，be available at all times in adequate amounts and in the appropriate dosage forms，and at a price that the individuals and community can afford）。如果进一步给这个定义解读的话，就是“在卫生系统中，任何时间，都具有足够数量和适宜的剂量形式，个人和社区能够支付得起的价格的基本药物”。基本药物是指能满足人群优先的卫生保健需要。经验证明严格的遴选有限范围的基本药物可以提高保健质量、更好地管理药品，包括改进处方药的质量，应用更具成本效果的卫生资源。有的学者认为上述的基本药物定义中还没有提及需要持续的药物筹资和足够的药品质量。于是又提出是否在定义中应包括基本药物是针对优先的卫生保健需要；应包含基本药物的遴选条件，要考虑到疾病的流行，药物的功效和安全的证据，和比较它的成本效果。三、 基本药物目录第一个WHO基本药物目录（WHO model list）是由世界卫生组织基本药物专家组在1977年提出的。在1978年的31届世界卫生大会上又通过31.32决议案：“要求继续确定药品和疫苗，根据科学的知识，初级卫生保健和控制疾病的流行、定期更新基本药物的遴选”，并且要“与会员国合作形成药品政策和与人群卫生需要相关的管理规划，目的是保证全体人民在一个国家能够提供得起的价格水平上，达到基本药物的可及性”。1978年，由世界卫生组织和联合国儿童基金会（WHO/UNICEF）在阿拉木图召开的初级卫生保健会议上，将基本药物列入初级卫生保健的8个主要内容之一。1979年成立了基本药物行动计划。另一个里程碑式的会议是1985年在内罗毕召开的合理应用药物的专家会议，提出改进各国的药物形势。1986年世界卫生组织在国家药品政策的专家会议上发表了一个发展国家药品政策的指南，产生了积极的效果。在过去30年来基本药物的概念已为全球所接受，成为一个有力的工具去促进卫生的公平性。基本药物的可及性由1977年覆盖21亿人口发展到1999年的38亿人口。1989年只有14个国家发表或修订了国家药品政策，但到了1999底已有了156个国家有了官方的基本药物目录，其中127个基本药品目录已在以前的五年内进行了修订。大部分国家有国家的基本药物目录，有的则有州或省级的目录。能用于培训和监测医务工作者的用药行为。WHO的药品政策是世界卫生组织药品战略的一个部分。国家的基本药品目录应与国家临床规范指南密切结合和培训。基本药品目录同样可以指导公共部门的药品采购和供应、补偿医疗费用、药品捐赠、和地方药品的生产。许多国际组织，包括UNICEF、UNHCR以及一些非政府组织和国际的非营利性药品供应机构已适应基本药物的概念，药品的供应系统也主要依赖于基本药品目录。从1977年开始，每隔两年由世界卫生组织基本药物专家组更新基本药品目录一次。1999年的基本药品目录中包含了306种活性成分，其中250种包含在世界卫生组织的临床指南中。这306种中包括药品和疫苗。避孕药、预防用的驱蚊剂、及某些诊断试制。修订的原则是：（1）科学的循证决策；（2）加强基本药物目录与临床指南的联系；（3）包含高成本的新药和有效的药品。2001年6月许多国家被邀请参加讨论“更新和转播WHO基本药物目录：今后的道路”。2001年9-10月先后在美洲世界卫生组织53次地区会议和48次东地中海地区会议上，各国要求WHO总干事尽快地公布更新的基本药物目录。专栏1。更新基本药物目录的9点程序l 采用essential medicines 而不用essential drugs。以反映临床实践中普遍将药品用“medicines”表示的专业术语。l 用更系统的方法鼓励应用的基本药物包含或从目录中删除。l 用更透明的方法来遴选药品，包括系统分析目录在不同医疗情况下（比较功效、安全、可得性和适宜性，成本效果）。l 提供机会让利益相关的组织去评论基本药品目录的应用和建议。l 世界卫生组织内部不同部门参与应用和药品的选择过程，并与临床指南工作结合。l 发展一个新的世界卫生组织基本药物信息库（图书馆，essential medicines library）。便于收集世界各国基本药品目录的信息。l 保证专家组的在最后建议中的独立性（与会员国的立法、采购和补偿）。2005年3月WHO修订了第14版的基本药品目录，它包含了27个大类、312种药品，还包括了预防和治疗艾滋病的药物。这是一个核心目录，它是基本卫生服务系统需要的最少数目的药品。这些药品是最具有功效、安全和成本效果的药品。优先情况包括最近或将来估计与公共卫生有关的疾病、安全和成本效果的治疗。可从世界卫生组织的网站中查阅有关基本药物目录，药物模式，检索药品和疾病治疗参考。此外，基本药物目录中还包含了一部分补充的目录（complementary list），主要是对优先疾病使用的药品，需要诊断和/或专科治疗的，但有些药品的价格较高或成本效果稍差一些的药品。四、 基本药物的遴选标准基本药物的概念应该是一种前瞻性的看法，它需要经常不断地选择和更新药物，以反映新出现的治疗方法和改变治疗的需要。需要确保药品的质量，需要不断地发展更好的药物。对新出现的疾病以及对耐药菌株的新药。基本药物的具体遴选标准包含以下几个因素：（1）疾病负担；（2）功效；（3）比较治疗时的成本效果；（4）不同情况下的稳定性；（6）需要特殊的诊断或治疗；（7）药代动力学的结果；（8）需要有科学的证据。大部分的基本药物应该是单一的化合物或固定比例的混合物，比较安全性和依从性，比较成本时不能只看药品的单位成本，需要在同类药物的不同品种之间的成本和成本效果之间比较。有专利的药品不能包含在基本药品目录内。基本药物的遴选主要考虑公共卫生的相关性（疾病的流行率），临床证据显示功效、安全和比较成本效果的评价。基本药品遴选的过程要透明，需要考虑病人、专业人员和政府的看法。在不同国家参考世界卫生组织的基本药品目录时，要注意当地的人口学和疾病的模式，治疗的机构，人员的培训和经验，个别药品在当地的可得性，财务资源和环境因素等。五、药品政策的内涵世界卫生组织支持会员国发展、执行和监测各国药品政策、指南、策略、计划的效果。保证基本药品、传统药物和补充药物（complementary/alternative medicines）的可得性、可承受性和合理使用。这些药物应该是安全、有效和具有质量的。（1）继续支持所有各会员国发展、执行和监测国家药品政策，随着发展不断修正；（2）支持各国在国际、地区或双边贸易中改进重点药物的可及性；（3）将促进和监测基本药品目录的可及性作为基本的人权，公共投资药品的研究和开发（R&D），特别对一些被忽视的疾病，在药品部门推行伦理观念和实践；（4）执行世界卫生组织对传统药品，保证它们的可及性和经济可承受性，保护知识产权，保证安全性。世界卫生组织的目的是帮助挽救生命，改善健康，保证药品的质量、疗效、安全和合理使用（包括传统药物）。世界卫生组织最近的工作重点是扩大基本药物的可及性，特别是对贫困者和脆弱人群。优先重点的疾病是艾滋病、结核、疟疾。在药物的选择和定价上已取得了很大的进展。对筹资、药品供给系统、质量保证等方面正与其他国际组织、援助机构和非政府机构合作，以达到可持续发展的结果。药品的成本在1975年首次引入国家药品政策和基本药物概念时已被各国所重视。也提出过要考虑治疗的成本。对高费用的药物能否进入，国际比较成本效果的结果是否有意义等问题也有过质疑。WHO2004-2007年的药品策略被称为：国家是核心（countries at the core）。提出所有的活动应该有利于各会员国，这是世界卫生组织工作的核心。2004-2007年的药品策略表达了WHO的看法，在过去30年来的活动，药品问题一直在保证国家执行和监测国家药品政策，集中在以下四个方面：l 继续支持保证所有国家发展一个国家药品政策的执行、监测和规制，并与卫生发展与时俱进。l 支持一些国家努力在国际、地区和双边贸易协议中为保卫公共卫生改进优先药品的可及性。l 促进和监测基本药物的可及性作为基本的人权，公共投资药品的研究与开发，特别是对一些被忽视的疾病，和药品部门中的伦理学实践。l 执行WHO对传统医药的政策，确保可支付得起的基本药物可及性，保护知识产权和保证其安全性。1988年世界卫生组织对国家药品政策指南进行了调整。1995年专家委员会再次修订。修订的部分集中在国家药品政策的过程、战略和措施。药品政策已成为世界卫生组织2004-2007计划的核心内容之一。然而高质量药品的可及性和合理使用药物问题仍然存在。在非洲和亚洲有近半数的群众没有基本药物。随着私立部门在药物领域中的发展，卫生部门改革和全球化的结果，药品的可及性受到了新的挑战。疾病模式的转变、耐药菌株和新的疾病出现，特别是政府对卫生投入的减少带来了负面的影响。专栏二。世界卫生组织在药品政策中的使命和功能世界卫生组织的使命是与会员国合作发展和执行国家药品政策和规划，保证药品的公平、可及和合理使用经济上可以承受得起的、具有良好质量的基本药物。在使命中有四个主要目的：政策、可及性、质量和安全，以及合理应用。l 政策保证对各个利益相关者国家药品政策的承诺，协调政策的执行和监测政策的影响. l 可及性保证公平的可及性和基本药物的经济可承受性，强调优先的卫生问题和脆弱人群l 质量和安全通过加强法规的实践和质量保证的标准，保证所有药品的质量、安全和效能。l 合理应用通过卫生专业人员和公众保证基本药物和传统药物的治疗和成本效果的使用。 它的功能和目的是改进基本药物的供应形势;l 帮助和与世界卫生组织会员国的和其他发展组织（国际、双边、和非政府组织）的合作，支持不同国家和地区的国家药品政策，国家基本药品规划和活动的形成和执行。l 通过培训和技术的发展、制度的支持，能力建设包括法规、质量保证、筹资、管理、药品的供应、合理使用和运筹六、药品的合理使用全球不合理的药物使用是一个大问题。据世界卫生组织估计，在处方药，配制和销售中有50%是不恰当的。患者中有半数不能正确地服药。药品的过度使用、使用不足或应用错误导致浪费稀缺的药品资源，并广泛引起危害。不合理地使用药品，包括每个病人应用太多的药品（poly pharmacy），对非细菌性感染不适宜地应用抗生素，使用剂量不足，用口服药能解决时使用注射剂，不能根据临床诊疗规范用药，不适当地自我用药，或应用处方药或没有根据剂量使用。专栏3。世界卫生组织创导促进合理用药的12点要求l 建设一个多学科的国家级组织来协调药物的使用。l 应用临床指南。l 发展和应用国家基本药品目录。l 在地区和医院建立药品和治疗委员会（drug and therapeutics committee）。l 在医学生中开展以问题为中心的药物治疗培训。l 连续的在职教育作为开业执照的要求。l 监督、审计和反馈。l 利用独立的药品信息。l 对药品进行公共教育。l 避免负向的财务激励机制。l 应用适宜的或强制的立法。l 有足够的政府投入保证药品和工作人员的可得性。药品是在不断进化的，应具有全球化的概念。1897年, 阿斯匹林作为第一个合成药物。在近100年来，已于1941年引入第一个抗生素，第一个商品抗疟疾药是1943年出现的，嗣后1944年出现第一个抗结核药。在50年代，第一个临床应用避孕药、糖尿病药和精神病药。以后其他传染病、心血管及其他疾病的药很快相继出现。当世界卫生组织在1977年出版第一个基本药物目录时，确定的药物只有208种，解决主要的传染病和非传染病。药物对一个国家的经济影响是很大的，特别是在发展中国家。在大部分发达国家药品的费用支出少于1/5的总的公共与私人的卫生费用。在经济转型的国家药品占卫生费用的15%-30%。发展中国家上升到25%-66%。在大部分的低收入国家中，除了人头费用和家庭卫生费用外，药品费用在公共卫生费用中是最大的一笔开支。家庭成员患病，包括药费是引起因病致贫的重要原因。药品费用，缺乏基本药物的可及性，不合理地使用药品以及药品质量差仍然是全球重要的公共卫生问题。在英国约有20%的药物副反应是有药剂师报告的。根据2005年药品和医疗产品法规机构资料（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA）报道，18%是有医院的药剂师报告，5%有社区的药剂师报告，28%和25%的副反应分别有全科医师和医院的医师报告。与前几年相比，医生报告的例数增加了4%。药物安全问题面临着新的挑战。2006年4月在韩国召开了国际药物法规局会议（ICDRA），加强世界卫生组织各会员国之间的合作，改进药品的安全、功效和质量。如cisapride和rofecoxib等药品。需要研究改进新的方法，如有关效益/风险评价，信号测定方法（signal detection），信息沟通。药物副反应的报告，在药品的生命周期中要注意pharmacovigilance。在加纳采用疟疾新疗法后（artesunate-amodiaquine）2005年11月后发生了50余例的严重副反应。改进药物安全管理，推行pharmacovigilance planning，早期发现安全性信号，发表不同的风险管理指南。在韩国已建立了计划免疫后的互联网报告制度。WHO提出了2004-2007年全球药品战略和2005-2010年西太区改进基本药物可及性的两个文件。透明度和减少腐败被认为是政府伦理思想和观念的基本成分（fair process）。缺乏透明度是造成政府失灵的主要原因。药品链包括不同的步骤，包括新药的研究和开发、临床试验、药品注册、基本药物的遴选、采购和流通、对制造者和流通者的监督，控制药品的促销。这些都是药品部门的核心功能。每个功能有不同的目的。基本药物的遴选是政府在公共部门中对药品供应的优先选择，药品的补偿是医疗保险的一个部分。有效的采购过程应包括保证：正确的药品、正确的数量、合理的价格和一定的质量标准。七结论1中国作为世界卫生组织成员国，中国的基本药品政策在世界卫生组织的药品策略的框架下的经验和问题值得进一步总结。2基本药物的可及性是人权的一个组成部分，反映了卫生服务的公平性。普及基本药物应该是普及基本卫生服务的一部分。3基本药物是基本药物政策的一个重要内容。它是质量、数量、疗效、安全、价格和成本效果的统一体。对基本药物的看法应有前瞻的观点，随着疾病模式转变、经济发展和科学技术的进步需要不断地更新和变化。证据基础包含理由系统回顾主要参考文献WHO临床指南指南的指南200个临床指南WHO药品集药品的单印本WHO基本药物目录l 第11次修订l 306个药品提示成本信息每单位成本每疗程成本每月成本 每例预防的成本质量信息基本质量和筛检试验国家药典参考标准 图1。 WHO基本药物数据库（图书馆）4基本药物目录的培训需要与临床规范指南的培训工作结合起来。在中国迄今没有全国比较认同和统一的临床诊