3342013肠痈(阑尾炎)诊疗优化方案.doc

2012年盐津县中医医院肠痈（阑尾炎）中医诊疗优化方案 阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。1、 病名 中医病名：肠痈 TCD编码BWV020 西医病名：急性阑尾炎 ICD编码K35 诊断二、中医诊断1、诊断要点病史：暴饮暴食，寒温不是，劳逸损伤病史：转移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或12天内转移到右下腹。初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛：恶心、呕吐：呕吐物多为食物残渣，多伴有纳差，便秘：腹部体征：右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块； 全身表现：早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。舌脉：初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数；2、类证鉴别右侧尿石症：突然出现右下腹绞痛。向阴部及股内侧反射，但腹部体征部明显，右肾区有扣击痛，可有尿频、尿急或血尿等症状，一般无发热。急性胆囊炎、胆石症、右上腹持续性疼痛，阵法性加剧。可向右肩背部放射，压痛、反跳痛、肌紧张以右上腹为重，本病可出现黄疸；（一）西医诊断转移性右下腹疼痛；可有恶心、呕吐；右下腹压痛、反跳痛；可有发热；白细胞计数增高；中医治疗 辨证施治：本病在临床上可分为瘀滞型、湿热型和热毒型。 1、内治法（1）瘀滞型 症状：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性、固定压痛或拒按：伴恶心纳差，可有轻度发热：舌苔白腻，脉弦滑或弦紧。 治法：行气活血，通腑泻热 方药：大黄牡丹汤和黄腾煎加减：大黄6g、牡丹皮10g、冬瓜仁10g、芒硝1g、红藤10g、银花10g、紫花地丁10g、连翘10g、乳香10g、没药10g、元胡10g、炙甘草6g。（2）湿热型 症状：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急，右下腹可扪及包块，壮热、纳呆、呕心、呕吐、便秘或腹泻：舌红、苔黄腻、脉弦数或滑数。治法：通腑泄热，利湿解毒方药：复方大柴胡汤加减：柴胡10g、黄芩10g、川楝子10g、元胡10g、白芍15g、牡丹皮10g、大黄6g、蒲公英10g、枳壳10g、木香10g、炙甘草6g。（3）热毒型 症状：腹痛加剧，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急，高热或恶寒发热，时时出汗，烦渴，呕心呕吐、腹胀。便秘或痢下不爽：舌红降而干、舌苔黄厚、脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热方药：大黄牡丹汤合透脓散加减：大黄6g、牡丹皮10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、芒硝10g、黄芪30g、甲珠10g、川芎10g、当归10g、皂角刺10g、甘草6g。2外治法急性阑尾炎无论脓已成或未成，均可用中药金黄散、玉露散或双柏散、用水或密调成糊状，外敷右下腹，如阑尾脓肿形成，可先行穿刺抽出脓液，（2-3）天抽脓一次。注入抗生素，再用金黄散或玉露膏外用。（二）特色治疗六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键，清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短急性阑尾炎的疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿）采用中医治疗效果好，反复发作或病情加重者，应及时采取手术或中西医结合治疗。术后辅以中药辨证论治。1、治法：通腑泄热、利湿解毒方药：小承气汤加减。大黄10g 当归10g 枳实5g 厚补10g 丹皮10g 丹参10g 木香3g 白术10g 茯苓10g 莱菔子10g 败酱草6g煎汤内服未排气可以灌肠使用，但有穿孔或合并腹膜炎患者慎用或禁用，术后待有肛门排气后，允许进食即每日一剂，连用3-5天。穿孔或粘连严重者，应注意防止出现肠根阻。2、治法：活血化瘀，理气止痛 方药：少腹逐瘀汤加减。 小茴香10g 干姜5g 延胡索5g 没药10g 当归10g 川芎10g官桂5g 赤芍10g 蒲黄10g 枳壳15g 桃仁15g 红花5g 五灵脂5g每日一剂，水煎服，分三次饭后100毫升口服。 三、中医治疗难点及相应措施 （一）难点分析：我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一。常合并有其他器官或系统疾病，部分病人差异明显。中医治疗仅限于中药内服，治疗方法单一，部分患者拒绝服用中药，因此，治疗上有局限性，需要开展其他疗法。 （二）应对措施：加强中医辨证施治，提高中医辨证准确率，计划在明年开展中药外敷、中药灌肠特色治疗，通过临床观察在积极调整治疗方案。疗效评估（中医症候判断标准）：痊愈：腹痛腹胀消失，进食无特殊不适：显效：腹痛腹胀消失，食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解，进食无特殊不适。有效: 腹痛腹胀减轻，食欲改善：无效：腹痛腹胀无明显改善、食欲无明显改善：四、优化方案 根据以上分析我们进行了优化治疗如下：保守治疗适应症：急性单纯性阑尾炎 ；急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ；阑尾炎性包块或脓肿；伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。手术治疗适应征：（1）