药物治疗学3_药物治疗的基本过程.ppt

药物治疗的基本过程 2020 2 22 2 明确问题 诊断 开始治疗 处方 指导 药物治疗基本过程 2020 2 22 3 明确诊断 正确诊断正确诊断是开始正确治疗的决定性步骤正确诊断是各种临床信息的综合分析主诉详细的病史体格检查实验室检查其他特殊检查正确诊断是药物治疗方案制定的前提 2020 2 22 4 明确诊断 治疗性诊断实际工作中 有时确定诊断的依据可能并不充分 而治疗又是必需的 此时仍需拟定一个初步诊断 才能进入下一步治疗类风湿性关节炎用阿司匹林治疗盲目诊断在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗 有时会造成严重后果 2020 2 22 5 确定治疗目标 治疗目标治疗目标是在对疾病和患者情况充分认识的基础上 确立的疾病治疗的最终结果 这应从患者综合结果 Outcome 去考虑治疗目标越明确 治疗方案越简单 选择药物就越容易 2020 2 22 6 确定治疗目标 治疗的近远期目标要相结合控制高血压 治疗目标不仅是严格控制血压 更应是降低心脑血管并发症的风险妊娠妇女的药物选择不仅要考虑妇女的疾病还要考虑药物对胎儿的潜在危险对类风湿关节炎患者 既要抑制炎症缓解疼痛 又要尽可能延缓类风湿关节炎的病程进展 还要尽可能减少不良反应事件的出现 2020 2 22 7 确定治疗目标 治疗目标的一致性治疗目标是医患双方对最终治疗结果的评估标准然而事实上 患者对治疗结果的期待与医药工作者确定的治疗目标往往是不同的 这常可影响患者对治疗的依从性因此 要通过与患者的有效沟通与交流 2020 2 22 8 确定治疗方案 治疗方案的多样性针对一个治疗目标往往有多个治疗方案 多种治疗药物需要综合考虑 按照安全 有效 经济 方便的原则确定治疗药物 剂量和疗程 2020 2 22 9 确定治疗方案 影响治疗方案的因素患者的情况药物的药理学特征药物在具体患者体内的药代动力学 2020 2 22 10 开始治疗 处方药物取得一张书写清楚 格式规范的处方 是接诊的结束 然而是药物治疗的开始 2020 2 22 11 开始治疗 影响治疗的因素患者依从性 再好的药物治疗方案 如果患者不依从治疗或错误地用药 仍然不能获得预期的疗效临床医药工作者及时指导 应向患者提供必要的信息 指导用药 使患者成为知情的治疗合作者 对长期用药的患者 更应清楚地说明用药的目的 可能出现的不良反应 不依从的危害 应同时注意的其他问题 2020 2 22 12 评估和干预 评估的实时性在确立治疗目标时 同时也就设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点 endpoint 要在治疗过程中对这些指标和终点进行监测 以评估治疗效果 进行适度干预目前优化药物治疗的最实用方法仍然是治疗 监测 治疗的反复尝试 2020 2 22 13 评估和干预 治疗监测的方式被动监测 向患者解释出现治疗效果的表现 告知患者如果无效或出现不良反应时应做什么 由患者自己监测主动监测 依据疾病类型 疗程 处方药量确定复诊时间 进行必要项目的检测 由医生自己评估治疗效果 2020 2 22 14 评估和干预 通过对治疗的监测回答两个基本问题治疗达到预期效果了吗 不良反应影响药物治疗吗 2020 2 22 15 评估和干预 治疗有效疾病治愈 治疗可停止渐感有效 对长期用药者无不良反应 仍需继续治疗出现一般不良反应 考虑调整所选择的药物与剂量出现严重不良反应 更换药物 2020 2 22 16 评估和干预 治疗无效诊断是否正确治疗目标与处方药物是否恰当剂量是否太低疗程是否太短给予患者的指导是否正确 2020 2 22 17 药物治疗方案的制定 治疗药物的选择给药方案的确定给药方案的调整治疗药物检测根据药动学参数设计给药方案 2020 2 22 18 治疗药物的选择 药物选择的原则有效性安全性经济性方便性 2020 2 22 19 有效性 有效性 efficacy 是选择药物的首要标准 药物必须达到最低有效血药浓度 2020 2 22 20 安全性 安全性 safety 用药安全是药物治疗的前提 患者从药物治疗中获益的同时也必然会冒一定风险主要着眼于禁忌证 contraindications 和药物相互作用一些特殊人群 如妊娠 哺乳 儿童 老年 肝肾功能障碍 过敏体质者等 常常被要求禁用或慎用某些药物 2020 2 22 21 经济性 经济性 economy 主要受治疗成本影响 最理想选择也可能是最昂贵的治疗成本 患者的经济状况 医疗保险情况等是选择药物时不得不面对的实际问题考虑药物的治疗成本时应该注重的是治疗的总支出即治疗总成本 而不是单一的药费有可能较高的药费支出 与低费用药物相比 可以真正地降低治疗成本 2020 2 22 22 方便性 方便性 convenience 一个药物的剂型和给药方案应该尽量方便患者 否则会降低患者对治疗的依从性保证治疗效果应该是首要的如沙丁胺醇吸入剂用于控制急性支气管哮喘发作是安全有效的常用药品 但对一个3岁的儿童患者来说 则应采用静脉滴注的方法 通过调整滴注速度 既可减少不良反应的发生 又能及时缓解哮喘状态 保证治疗效果 2020 2 22 23 给药方案的制定 制定给药方案的一般策略先按群体药动学参数 t1 2 Vd等 和药效学参数 治疗窗浓度范围 结合患者的一般性个体数据 如年龄 体重 肝肾疾病史等 计算初始剂量并开始治疗通过评估 如果评估结果明显偏离预期值 则需对原方案进行优化 进行新一轮治疗 直到获得满意的个体化给药方案 2020 2 22 24 给药方案的制定 制定给药方案的目标将血药浓度水平维持在治疗窗内治疗窗的位置和宽度是由药效学因素决定血药浓度取决于药物剂量以及药动学过程 2020 2 22 25 给药方案的调整 调整的前提若推荐的标准剂量方案没有获得预期的治疗效果 而且在用药过程中无不合理现象 则应考虑患者的个体与群体的偏离现象 2020 2 22 26 给药方案的调整 改变治疗窗治疗窗上移 说明有耐受情况 增加给药剂量 提高血药浓度治疗窗下移 说明有高敏性或协同效应存在 适当减小剂量 2020 2 22 27 给药方案的调整 改变血药浓度 时间曲线治疗窗不变 药动学的改变可使血药浓度 时间曲线整体降低或升高 或大幅波动而超出治疗窗外受吸收 分布 代谢和排泄四个过程的影响调整给药剂量 2020 2 22 28 给药方案的调整 治疗窗和药时曲线均改变老年人对某些药物较敏感 治疗窗下移 采用成人全量时 血药浓度可能超出治疗窗以上 导致不良反应老年人因肝肾功能减退 使药时曲线升高 2020 2 22 29 治疗药物监测 TDM 治疗药物监测 therapeuticdrugmonitoring TDM 是通过测定血药浓度和观察药物临床效果 根据药代动力学原理调整给药方案 从而使治疗达到理想效果的一种方法 2020 2 22 30 治疗药物监测 TDM 适用TDM的情况治疗指数窄 毒副反应大且不易辨别的药物 如茶碱 地高辛个体间血药浓度变化较大的药物 如三环类药物具有非线性动力学特征的药物 如苯妥英钠肝肾功能不良的患者使用主要经肝肾代谢 排泄的药物 如氨基糖苷类抗生素 利多卡因 2020 2 22 31 治疗药物监测 TDM 适用TDM的情况长期使用可能积蓄的药物合并用药产生相互作用而影响疗效的药物常规剂量下易出现毒性反应的药物或诊断 处理药物中毒 2020 2 22 32 治疗药物监测 TDM 开展TDM的基本条件血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好相关性 否则无法从药物浓度数据推测药效情况已知药物的治疗窗 否则给药方案的调整没有目标具有快速 稳定 灵敏 特异的检测方法 否则实施TDM不具可行性 2020 2 22 33 根据药动学参数设计给药方案 根据半衰期设计给药方案半衰期小于30min的药物 一般要静脉滴注给药半衰期在30min至8h的药物 主要考虑的是治疗指数和用药的方便性半衰期在8 24h的药物 最方便和最理想的给药方案是每个半衰期给药1次半衰期大于24h的药物 每天给药1次 2020 2 22 34 根据药动学参数设计给药方案 根据平均稳态血药浓度设计给药方案此法是以平均稳态血药浓度 Css 作为设计给药方案的指标根据稳态血药浓度范围制订给药方案在规定的血药浓度范围内 所允许的最大给药间隔 2020 2 22 35 根据药动学参数设计给药方案 根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案血管外途径给药方案设计要把药物的生物利用度 F 和药物吸收达峰时间 tmax 两个因素考虑进去在确定给药间隔 时要把tmax值考虑进去 2020 2 22 36 药物处方的书写 处方处方是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的 由药学专业技术人员审核 调配 核对 并作为发药凭证的医疗文书具有经济上 技术上和法律上的意义正确书写处方 有利于正确执行医嘱 从而提高患者用药的依从性 2020 2 22 37 药物处方的书写 处方的结构统一印制的处方笺麻醉药品处方 急诊处方 儿科处方 普通处方的印刷用纸分别为淡红色 淡黄色 淡绿色和白色 并在处方右上角以文字注明每张处方只限于给一名患者配药处方一律用规范的中文或英文名称书写 2020 2 22 38 药物处方的书写 处方的基本结构包括以下几项内容前记 包括医疗 预防 保健机构名称 处方编号 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病室床位号 临床诊断 开具日期等正文 以Rp或R 拉丁文Recipe 请取 的缩写 标示 分列药品名称 规格 数量 用法用量 后记 医师签名和 或 加盖专用签章 药品金额以及审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员签名 2020 2 22 39 药物处方的书写 处方类型完整处方简化处方法定处方协定处方 只适用于处方者所在医院内范围 2020 2 22 40 药物处方的书写 处方的一般规则和注意事项认真填写一般项目 对小儿和老年患者要填写日龄和实际年龄每个药物占一行 药名在左 剂量在药名的右边 除法定或协定制剂外 应写明药物的浓度注意药名应用正规名称 通用名 非专利名 避免使用商品名或缩写 2020 2 22 41 药物处方的书写 处方的一般规则和注意事项用量单位应按照药典规定的法定计量单位药物总量应根据病情和药物的性质确定普通内服药品一般为3日量慢性病一般不超过两周量 最多不超过一个月量医疗用毒性药品不得超过2日极量 2020 2 22 42 药物处方的书写 处方的一般规则和注意事项药物总量应根据病情和药物的性质确定一类精神药品不超过3日常用量二类精神药品不超过7日量麻醉药品注射剂不超过2日量 片剂 酊剂 糖浆等不超过3日量 连续使用不超过7日量 2020 2 22 43 患者的依从性和用药指导 广义的依从性 compliance 是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度从药物治疗的角度 依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度 2020 2 22 44 患者的依从性和用药指导 广义的依从性 compliance 无论药物选择和剂量方案制定有多么正确 如果患者不依从 incompliance 也将以产生预期的治疗效果事实上 当一个患者从医生手上接过处方时 随后实施治疗的责任也一同转移到了他自己身上 在这一过程中任一环节上偏离医生的用药要求 都会导致程度不同的不依从 从而影响治疗效果 2020 2 22 45 患者的依从性和用药指导 患者不依从的主要类型不按处方取药不按医嘱用药提前终止用药不当的自行用药重复就诊 2020 2 22 46 患者的依从性和用药指导 患者不依从的常见原因疾病因素患者因素医药人员因素药物因素给药方案因素 2020 2 22 47 患者的依从性和用药指导 患者不依从的后果直接后果取决于 不依从的程度 治疗药物的浓度 效应关系和治疗窗大小间接后果 导致医生在监测治疗结果时作出错误判断 2020 2 22 48 患者的依从性和用药指导 临床上评估患者依从性的方法患者自报 服药日记 计数剩余药量 电子剂量监测 体液药物浓度测定其评估结果的可信度依次递增 2020 2 22 49 患者的依从性和用药指导 改善患者依从性的途径与患者建立良好的关系 赢得患者的信任与合作优化药物治疗方案以通俗易懂的语言向患者提供充分的用药指导 2020 2 22 50 患者的依从性