乳腺癌的影像学诊断.doc

乳腺癌的影像学诊断天津市蓟县人民医院 王建华摘要 乳腺癌是危害妇女健康和生命的常见的恶性肿瘤之一，早期诊断早期治疗能明显提高治疗效果，延长生存期，甚至达到治愈的效果。乳腺钼靶X线摄影是乳腺癌诊断的常用方法，尤其对脂肪型乳腺，诊断价值较高。超声检查无损伤性，可以反复应用，对乳腺组织较致密者应用超声检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。CT检查可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。MRI 具有较高的对软组织的对比性，它比X线、CT和B超能更好的显示肿瘤的形态学和血流动力学特征，使其诊断乳腺疾病的敏感性和特异性诊断价值较高。关键词乳腺癌；影像学诊断；钼靶X线摄影；CT；超声；MRI乳腺癌是危害妇女身心健康的常见恶性肿瘤，少见于男性。发病率逐年上升，平均年增长率为2%3。常见影像学检查方法有乳腺钼靶X线摄影、超声、CT、MRI。几种检查方法各有各自特点及优势，清楚了解各种检查方法特点，合理使用检查方法，能早期确诊乳腺癌的诊断，指导手术进行，适当减低患者经济负担，具有明显的经济及社会效益1-4。1病因及临床表现乳腺癌多发在生活水平和文化水平较高的妇女中，其病因尚未明了。多数学者认为，与激素水平密切相关，当卵巢分泌雌激素过多时，长期慢性刺激敏感的乳腺组织，可导致乳腺组织的增殖和癌变。乳腺癌多表现于无痛性肿块，因其早期症状不明显而易被忽视。外上象限乳腺癌发病率最高，约占43。肿块边界多不清（但髓样癌与黏液癌界清），活动度不大，质较硬。部分患者乳头可有溢液，多为血性或浆液性，乳头回缩，皮肤呈橘皮样或酒窝样改变，少数可破溃或增厚。乳腺癌常见淋巴结转移，可于腋下触及结节，其次是锁骨上、内乳区淋巴结，可沿血行转移至肺、胸膜、骨、肝、脑、肾等部位，部分可直接侵及胸壁周围组织。2 病理学分型 2.1 非浸润性癌 是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。 包括：导管内癌；小叶原位癌；乳头湿疹样腺癌，不包括伴发浸润性癌者。 2.2早期浸润性癌 包括小叶癌早期浸润；导管癌早期浸润。 2.3浸润性特殊型癌 包括：乳头状癌；髓样癌（伴有大量淋巴细胞浸润）；小管癌；腺样囊性癌；大汗腺样癌；粘液腺癌；鳞状细胞癌；乳头派杰氏病，又称乳头湿疹样癌。 2.4浸润性非特殊型癌 包括：浸润性小叶癌；浸润性导管癌；硬癌；髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）；单纯癌；腺癌。3 影像学诊断3.1 钼靶X线摄影5-7钼靶X线摄影一直是普遍认同的诊断乳腺癌的重要手段，至今仍被认为是乳腺筛查的首选方法。Zondedand等报道，钼靶诊断乳腺癌的敏感度为83，特异性为97。一般认为钼靶X线摄片诊断的正确率约在8595，其假阴性约为810。造成钼靶假阴性原因，一般认为与乳房腺体结构致密，脂肪组织少X线缺乏自然对比、小乳腺、病变部位及组织学类型及照片质量有关。钼靶检查对老年人或脂肪多，乳腺肥大的女性尤为适用，但对于非脂肪性腺体不宜使用，容易掩盖肿瘤影像。钼靶能发现具有微小钙化的临床早期乳腺癌(T0期)，因而对早期和隐匿性乳腺癌钼靶检查是首选。在所谓临床隐性乳腺癌中，至少有50 60是单独凭借钙化而做出诊断的。且其中有30%左右是原位癌，70左右是管内癌、早期浸润癌或浸润癌。陈正挺等认为，在1 cm区域内有5个直径0.5 mm的钙化灶即可定为簇状钙化而提示乳腺癌。而钼靶X线片对钙化极其敏感，可发现直径50 m钙化点，可发现临床触诊没有任何异常或仅有局部增厚的早期癌，若肿块位置过偏或近胸壁，钼靶片则难以摄入。且钼靶摄片为二维影像，故有时肿块可能会因重叠而未能全部显示，或因为腺体致密而掩盖病灶，钼靶片见到的分叶，有的时候可能是多个肿物重叠的结果。乳腺癌钼靶X线摄影能直接显示乳腺内肿块，肿块多为高密度，可显示以肿块为中心向四周呈放射状分布的索条状致密影，毛刺形状不一。毛刺可以由癌组织向外扩散形成，也可由周围淋巴管、乳腺导管的癌浸润形成，此外供瘤血管也可形成该影像。肿块边界可凸凹不平，其形成与肿瘤中心生长和增长不均有关。乳腺癌易合并钙化，表现为叉状、泥沙状及簇状钙化等，主要是由于肿瘤代谢活跃，于腺泡和导管中有钙盐沉积。恶性钙化在诊断乳腺癌中具有特征性意义。部分病例可显示导管变形、增粗、扭曲，不光滑。为导管原发癌所致的导管扩张或癌细胞浸润所致。漏斗征主要为乳头内陷，变形，乳晕处皮肤增厚，形态不规则。异常血管表现为肿瘤周边出现粗大的血管，迂曲扩张。厚皮征表现为肿块相对应处皮肤局限性增厚，主要由于淋巴回流障碍、基底层细胞增生，胶原堆积所致。牛角征，为乳房cooper韧带增生、扭曲、上翘、密度增高。塔尖征为淋巴管癌栓，发生在乳腺顶尖部的粗大淋巴管形成癌栓时产生的笔直的杆状致密影，形似塔尖状。本征有助于判断肿块的性质以及有无淋巴转移。乳房形态失常，指俩侧乳房不对称，患侧增大，可以伴随出现厚皮征、漏斗征等，多由于肿块大并出现局部的癌性浸润而造成。腋下淋巴结肿大及融合，表现为圆形及类圆形的高密度影，密度均为均匀，融合者表现为花瓣状。3.2 CT检查8-10CT能从肿块的形态学改变、内部结构和间接征象的表现来确定诊断。表现为类圆形或不规则形肿块，多数可见到毛刺征，部分同时伴有皮肤和库伯韧带受累。CT诊断乳腺癌的正确 率为86。乳腺肿块的CT增强扫描， 对乳腺癌的诊断和鉴别诊断有价值，可进一步提高乳腺癌的检出率。根据肿块增强的快慢，增强前后的CT值变化来确 定。钱民提出“速升平台缓降型”为乳腺癌所特有。Chang研究结果显示，增强前后的CT值差超过50Hu，可做为恶性病变的诊断标准。作者赵晶提出淋巴结短径05cm为CT判断淋巴结增大的诊断标准，与病理的符合率为76，即CT上无腋窝淋巴结增大并不能排除显微镜下淋巴结转移。单从形态学上做出准确诊断是困难的。从整体结果看，CT对乳腺癌腋窝淋巴结有转移的诊断是可靠的。 但阴性的诊断结果并不能排除淋巴结的转移。CT具有高密度分辨率，空间定位准确，同时能改变窗宽窗位来观察病灶情况。特别是对毛刺征，皮肤浸润及胸壁粘连与否的观察更清晰。对于不适合做钼靶检查的病例，CT是更为理想的检查手段。对术后病例的追随观察，不但能观察局部有无复发的情况，还能观察有无淋巴结的转移及邻近其它组织的浸润，这也是钼靶检查所不能及的。3.3 超声检查11-14乳腺癌多表现为：（1）形态不规则，边界不清，边缘不整齐，呈蟹足状或菜花状肿块。（2）侧缘有不规则的强回声晕，边界回声被认为是恶性肿瘤鉴别的关键，其病理学基础是肿瘤向周围浸润以及肿瘤引起周围组织纤维化、胶原增生所致。（3）沙粒样钙化指大小约100500m 的钙化，后方无声影。彩色多普勒诊断恶性肿瘤的病理学基础是恶性肿瘤能释放一种血管增生因子，刺激血管生长，血管形态不规则。文献报道恶性肿瘤血流信号明显高于良性肿块。乳腺肿块的血流信号的丰富程度是判定乳腺癌的重要指标之一。对于肿块体积较大、影像学特征比较典型的乳腺癌，通过二维超声及彩色多普勒均可提供明确的诊断。但对于早期体积较小、向周围浸润不明显、影像学特征不典型的乳腺癌，由于其与良性病变的影像交错现象，使超声诊断较为困难。超声检查简洁、方便、无创，作为乳腺疾病的常规检查手段之一，对乳腺癌的诊断治疗方案的选择有较高的指导价值，同时，超声检查也有其局限性，对于定性诊断较为困难者应及时进行超声引导下的穿刺活检。3.4 MRI检查15-191978年MRI开始应用于乳腺组织的研究。自从钆螯合剂被引入作为MR增强对比剂后，各种乳腺MR成像不断涌现。MR在显示病灶形态方面明显优于钼靶，分辨率较高。大多数乳腺病灶早期强化，信号不均匀，中心部分强化程度相对较弱，毛刺表现明显。基于乳腺良、恶性肿瘤微血管灌注的不同，磁共振的加权成像通过反映组织的微血管灌注情况，能为临床术前乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断提供一种新的、无创伤性且特异性很高的方法，结合MRI平扫和动态增强扫描，能明显提高乳腺癌的诊断准确率。陈蓉等报道对有癌组织转移MR增强对腋下淋巴结的检出率为100。乳腺MRI在定性诊断，及微小癌与非脂肪型乳腺诊断上极有优势。对乳腺癌的浸润情况、术前手术方式的选择及术后的评价等方面有较大的价值，也越来越受到国内外的广泛重视。而MRI作为一种较为新型的检查手段富有其强大的潜力，各种新型序列的不断研究开发将乳腺疾病的各种形态与功能更加细致明确显示。MR在显示病灶形态方面明显优于钼靶，细微结构显示较好。大多数学者的统计，MR对病灶的敏感性与特异性都高于钼靶，特别对于非脂肪性乳腺尤为适用。MRI腋下淋巴结及内乳淋巴结检出率明显高于钼靶。动态增强及弥散序列、波谱及MIP等的应用使MRI比钼靶显示的信息量丰富许多，无创性显示血流动力学及功能改变，对定性帮助较大。但MRI检查价格昂贵，费时较长，对于患者的配合度要求较高，不适用普通筛查。参考文献1Fischmann A,Siegmann KC.Wersebe.A Comparison of full-field digital mammography and film-screen mammographyJ:image quality and lesion detection ,2005,38(1):92-98 2 Star-Lack JM，Adalsteinsson E，Gold GE，et al.Motion correction and lipid suppression for H magnetic resonance spectroscopyJ.Magn Resort Med，2000，43(3)：325-330 3Roubidoux MA.Bailey JE.Wray LA Invasive cancers detected after breast cancer screening yielded a negative result:relationship of mammographic density to tumor prognostic factors, 2004(1):120-1254 Vachon CM,Pankratz S.Scott CG Longitudinal trends in mammographic percent density and breast cancer risk :2007(5)5 雷益,朱嘉英,李顶夫,等.乳腺疾病的X线钼靶与MRI对比研究J.中华放射学杂志,2004,33(8):864-867 6 Marini C，Traino Ccilo A.Diferentiation of be-nigh and malignant breast microcalcitlcations：mammography ver-SUS mammography-senography combination.Radiology Med，2003，105(1)：17-267 Brem RF.Hoffmeister JW.Rapelyea JA Impact of breast density on computer-aided detection for breast cancer ,2005(2)8 王杨美,易辛,孙立宏,等.CT结合钼靶对乳腺癌的诊断及临床应用价值的探讨J.现代医学影像学,2005,14(2):85-889 Chang CHJ,Nesbit DE,Fisher DR,et al.Computed tomographic mammography using a coventional body scanner.AJRJ,1982,138(3)： 55310 韩鸿宾，刘兴第，谢敬霞乳腺疾病的CT诊断中华放 射学杂志J，1998，32(1)：2711 Adler DD,Carson PL，Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findings.Ultrasound Med BiolJ，1990，16(5)：553-55912 何金.小乳癌超声诊断的初步探讨.临床超声医学杂志J，2005，7（4）：242-24413 Moss AA,Gamsu G,Genant HK.Computed tomography of the body.W.B.Saunders CompanyJ,1993:380 38414 李安华，韩 峰，熊永红，等.乳腺间质内纤维结构改变对乳腺肿瘤诊断的价值.中华超声影像学杂志J，2005，14（4）：30315 陈蓉，龚水根，张伟国，等.MR乳腺线圈对腋窝淋巴结的评价.实用放射学杂志J，2002，18(12)：1092-1094 1616 赵斌,蔡世峰,高佩虹,等.MR扩散加权成像鉴别乳腺良恶性病变的研究 J .放射学实践,2005(5):381-38217 S