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青岛市标准化管理示范工地申报表工程名称： 申报单位： 申报时间： 申报单位 法人代表企业平均职工人数工程地址项目负责人项目平均人数主 管 部 门建 设 单 位监 理 单 位设 计 单 位勘 察 单 位建设单位项目负责人总监理工程师结 构 形 式面 积层 数 高 度合同造价开 工 日 期拟竣工日期施工许可证编 号安全生产许可证编号资 质 等 级证 书 编 号资 质 等 级经济性质安全培训持证上岗情况管理人员姓名及证书编号法人代表分管副经理项目经理安全处（科）长安全员资料员特殊工种持证情况岗 位项目中实有人数持证人数持证率（%）电 工焊 工塔式起重机司机架子工起重工起吊指挥人员外用电梯司机机械操作工物料提升机司机专职安全管理人员单位姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位起重机械安装队伍情况队伍名称证书编号负 责 人证书编号等 级各责任主体质量行为单 位职务姓名专业技术职称（资格）证书编 号备注(是否到位)建设单位项目负责人质量负责人施工单位项目负责人技术负责人 专职质检员见证取样员监理单位总监理工程师监理工程师见证取样员主要参建单位（劳务或专业分包单位）名 称资质证书编号资质等级法人代表项目负责人主要管理人员及特殊工种是否具有资格证书名 称资质证书编号资质等级法人代表项目负责人主要管理人员及特殊工种是否具有资格证书名 称资质证书编号资质等级法人代表项目负责人主要管理人员及特殊工种是否具有资格证书工程简况介绍及申报企业意见：申报单位（盖章） 年 月 日主管单位（区、市建设局、集团总公司）推荐意见：主管单位（盖章） 年 月 日市评委会办公室审核意见：年 月 日申报单位联系人姓名职务联系电话备注：1、本申报表相关栏目可附页，须盖相关单位红章。2、报表同时附下列附件：规划部门定位放线验收记录、监理和施工单位的中标通知书、建筑工程施工许可证（以上附件加盖建设单位红章）及施工单位项目部管理人员的社会保险证明件。青岛市标准化管理示范工地评审表申报单位（公章）江苏南通二建集团有限公司 工程名称青岛欧亚中心建筑面积80122结构类型（层数）42开工日期年 月 日形象进度建设单位意见： （章）年 月 日监理单位意见：（章）年 月 日主管单位（区、市建设局、集团总公司）推荐意见：主管单位（盖章） 年 月 日初评小组意见
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