老年高血压患者上腹部手术的麻醉探讨.doc

【摘要】 目的：探讨老年高血压患者上腹部手术的麻醉方法。方法：择期行胃癌根治术老年患者30例，术前合并12级高血压，30例均按WHO标准诊断，随机分成两组，每组15例：A组（单纯全麻）、B组（硬膜外复合全麻）。术中连续监测Bp、HR、SpO2、心率；记录术中知晓、术后躁动及麻醉药用量。结果：插管及拔管时，A组SBP、MAP、HR、RPP均明显高于麻醉前值（P0.01），术后60及90minSBP、MAP、HR显著升高；同期B组无明显波动，组间比较差异有统计学意义（P0.01）；术毕至清醒时间A组（35.015.2）min，B组（10.04.6）min，组间比较差异有统计学意义（P3s时拔除气管导管。苏醒延迟者用纳洛铜拮抗。B组先取左侧卧位，选择T78T89间隙行硬膜外穿刺，头向置入硬膜外导管注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液3ml试验量，用针刺法测定阻滞平面，待出现阻滞平面后开始全麻诱导，诱导用药同A组，术中以硬膜外镇痛为主，每4060min硬膜外推注1%利多卡因+0.25布比卡因47ml，间断吸入0.5%1.0%安氟醚。以微泵静脉注射异丙酚46ml/h，间断追加阿曲库铵维持肌松，术毕拔除气管导管条件同A组。1.3 监测指标：右侧颈内静脉置管测中心静脉压、右侧桡动脉穿刺置管用Detex-Ohmeda多功能生理监护仪连续有创监测桡动脉收缩压、平均动脉压、脉搏和心率、心电图、SpO2及呼气末二氧化碳分压，并计算收缩压与心率乘积；分别记录复合麻醉药量和芬太尼、异丙酚及阿曲库铵用量，记录术毕苏醒、拔管时间及躁动情况。1.4 统计方法：所有采集数据资料均用平均数标准差（xs）表示，采用SPSS统计软件分析，组内数据资料采用自身配对t检验，组间数据比较采用两样均数t检验。2 结果 两组年龄、体重、性别均无明显的差异，术毕至清醒时间A组（35.016.4）min，B组（10.15.1）min，组间比较差异有统计学意义(P0.01)；术毕至拔管时间A组为（56.222.4）min，B组为（16.28.0）min，组间比较差异有统计学意义(P0.01)。插管及拔管时，A组SBP、MAP、HR、RPP均明显高于麻醉前值（P0.01），B组同期无明显变化。组间比较差异显著(P0.01)。3 讨论 老年高血压患者择期手术前虽经有效降压治疗，使血压控制在正常范围内，但病人进入手术室后常因精神紧张、环境变化而引起血压升高，加上老年患者机体各项机能呈进行性退化，心肌弹性张力降低、心室肥大或外周血管阻力增加使其心血管储备功能及循环代偿能力减退。围手术期任何伤害性刺激均可导致集体发生应激反应，使儿茶酚胺释放增多，引起严重的心血管反应，引起严重的术中及术后并发症。因此，老年高血压病人麻醉期防止血压剧烈波动，保持动态血压平衡尤为重要1。硬膜外阻滞可阻断剧烈伤害性刺激传入，阻滞区域镇痛完善，对肝、肾功能影响小。但老年高血压患者心肺储备能力和代偿功能差，植物神经反射的反应性降低，发生反应的速度减慢，易发生低血压和心动过缓。尤其在高平面硬膜外阻滞下心、肺功能抑制明显，加之静脉辅助用药量大，术中呼吸和循环功能难以维持稳定。显然，单纯硬膜外阻滞用于此类患者上腹部手术并不是一个完善的麻醉方法2。气管插管全身麻醉可保证充分氧供，便于呼吸管理，但麻醉时如儿茶酚胺分泌增多，可引起严重的心血管反应。在老年人，尤其是合并高血压等心血管疾病者，可引起严重的并发症。另外，全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成分泌，即使静脉麻醉药用量较大也不能完全抑制插或拔气管导管以及手术刺激引起的交感应激反应3。本研究结果显示：全身麻醉复合硬膜外阻滞组麻醉，手术过程中血压、心率较单纯全麻组平稳，全麻药及辅助药用量明显减少，手术结束至清醒和拔管的时间及术后躁动的发生率明显少于单纯全麻组。说明硬膜外阻滞复合全麻可阻滞手术区域的传入神经和交感神经，阻断该区域内伤性刺激向中枢传导，使脑垂体和肾上腺髓质分泌儿茶酚胺减少，有效降低全麻诱导及术中的应激反应，避免麻醉期间血压、心率剧烈波动引起的心脏做功和心肌耗氧的增加，减少了手术并发症4。另外，由于复合全麻使全麻药用量明显减少，减轻麻醉药对循环呼吸功能的抑制，使术后全麻药物残留效应降低，病人苏醒迅速，术后躁动减少，利于早期拔管。术后可以利用硬膜外导管施行术后镇痛作用治疗，改善呼吸循环功能，降低术后并发症的发生率，利于患者术后恢复。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2