2012外科筋瘤(大隐静脉曲张)诊疗方案.doc

2012年丰润区中医医院外科筋瘤（大隐静脉曲张）中西医结合诊疗方案筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。外科正宗云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘而甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢。相当于西医原发性大隐静脉曲张。一、 病因病机：1.劳倦伤气型：由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤；2. 寒湿凝筋型：骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；3. 外伤瘀滞型：因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成。现代医学认为，下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。二、 诊断：原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见。以左侧下肢多见，但双侧下肢可先后发病。1.临床表现：下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感。可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化；皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。2.传统检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）可了解瓣膜功能；深静脉通畅试验（Perthes试验）以了解深静脉通畅与否。3.器械检查：彩色多普勒或静脉造影检查。中医诊断：筋瘤 西医诊断：大隐静脉曲张 专家说临床上将下肢静脉曲张分为六级,不同等级的下肢静脉曲张症状如下:0级:无可见或触及的静脉疾病体征1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红2级:感觉略有胀痛，以久站、长时间行走明显，局部有静脉曲张，多普勒示血管直径0.3-0.6cm3级:症状体征明显，下肢有水肿，静脉曲张成团，4级:有静脉疾病引起的皮肤改变,如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等 5级:有静脉疾病引起的皮肤改变加重（如皮肤硬化）和已愈合的溃疡6级:有静脉疾病引起的皮肤改变进一步加重和正发作的溃疡三、 鉴别诊断：1.原发下肢深静脉瓣膜功能不全：重垂不适，足靴区色素沉着。具有与大隐静脉相同的症状，但是症状相对较重而已。检查方法有静脉造影及静脉测压可明确之。2.下肢深静脉血栓形成后遗症：浅静脉曲张是代偿性表现，发生于深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉交通试验阳性，静脉造影可见深静脉闭塞，根据病史及辅助检查可鉴别之。3.动静脉瘘：一般患肢比对侧肢体长，皮温高，局部可触及震颤或搏动，听诊局部可闻及杂音。浅静脉压力明显上升，彩超可鉴别之。四、 治疗：1. 非手术治疗：适应症：症状轻微者；妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失；手术耐受力极差者。疗法：（1）患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。（2）中医辨证论治及中药治疗：劳倦伤气型：证候：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸。舌淡，苔薄白，脉细缓无力。治法：补中益气，活血舒筋。方药：补中益气汤加减。黄芪 人参10-15g 炙甘草10-15g 当归 12-20g 橘皮12-20g 升麻15-20g 柴胡15-20g 白术15-30g寒湿凝筋型：证侯：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。治法：暖肝散寒，益气通脉。方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。暖肝煎：当归 10-20g 枸杞子10-20g 沉香12-20g 肉桂12-20g 乌药12-20g 小茴香15-20g 茯苓12-20g当归四逆汤：当归12-20g 白芍 15-30g 桂枝 15-30g 细辛15-30g 甘草10-20g 通草6-10g 大枣12-15g外伤瘀滞型：证侯：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。治法：活血化瘀，和营消肿。方药：活血散瘀汤加减。当归 赤芍 15-20g 桃仁 15-20g 大黄 10-15g 川芎15-30g 苏木15-20g 丹皮15-20g 枳壳 12-20g 瓜蒌仁12-20g 槟榔15-20g（3）辩证选择口服中成药对于病程长、证候要素较多，如同时具有风、瘀、痰、湿等证的患者可辩证配合选用中成药治疗，如草木犀流浸液片2-5片 每日3次，口服。脉复康颗粒2-5袋 每日3次 口服等。（4）静脉滴注中药注射液筋瘤住院患者可辩证选用中药注射液静脉滴注。如寒湿瘀滞者，可酌情选用丹参注射液20ml、三七总皂苷注射液20ml等；气滞血瘀证者，可酌情选用舒血宁注射液20ml等。（5）外用涂抹中药，脉复康是一种纯中药,对身体没有任何的副作用,采用的是外用涂抹,定向吸收,有效成分直达病灶,对静脉、首位毛细血管、经络进行逐层推进的深入治疗,最终在经络中彻底清除病灶。2. 手术治疗：术前准备：诊断明确且无禁忌证者都应积极手术。并发湿疹、溃疡及并发浅静脉炎者应暂对症处理（应用中药、抗生素及活血药物，局部热敷、创面处理等）。具体术前准备：体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压。对原有心脑血管疾病、盆腹腔肿瘤、下肢其他疾病患者进行评估，确定手术指征和预后。实验室检查：血分析、尿分析、凝血功能、肝肾功能、血液粘稠度、感染性疾病筛查等（其中血液粘稠度高或D二聚体升高需抗凝治疗）。辅助检查：心电图、胸片为必查项目，以了解心肺功能；老年病人需行头部CT检查；所有病人需行双下肢彩超检查，以排除深静脉血栓。确定手术日期，术前禁食水，术区备皮，行高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术+小切口结扎及经皮缝扎。术后根据具体病情，术后给予每日静滴低分子右旋糖酐500ml或疏血通6ml约3天左右,改为阿司匹林50mgqd+潘生丁25mgqid口服半个月。给予术后6小时视病人身体情况便鼓励其下床大,小便,手术次日起必须下床主动活动.术后患肢使用循环驱动器23天,34次/天,以辅助静脉回流，并配穿循环驱动袜13个月。根据病人术后情况，应用活血复原中药。治法：益气补血，活血化瘀。方药：桃红四物汤加减。桃仁 15-20g 红花15-20g 牡丹皮12-20g 当归 15-20g 黄芪 15-20g 川芎15-30g 熟地10-20g 牛膝10-15g 水蛭10-20g 三七6-15g 白术15-20g 麦芽15-30g 茯苓15-15g 甘草10-20g 党参15-20g五、 预防与调护：1.长期站立工作或分娩后，应适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。2.患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹，防止外伤；并发