小细胞型肺癌指南笔记(适用于胸外科大夫).doc

一，小细胞型肺癌特点： 小细胞肺癌分为局限期和广泛期，大多数小细胞肺癌诊断时已为广泛期，局限期最多占1/3。 WHO将其又分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合细胞型三种。该病男性多发于女性；发病部位以大支气管（中心型）居多。 放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。 二，小细胞肺癌的分期 ：T1.T1：肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。2.T2：癌症具有以下一个或者多个特征： （1）大于3cm （2）累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)。 （3）已经扩散到脏层胸膜 （4）癌症部分阻塞了气道，导致一个肺叶不张或是阻塞性肺炎 3T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： （1） 扩散到胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。 （2）累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm，但未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。4.T4：癌症具有以下一个或者多个特征： (1)扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。 (2) 同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节 (3)有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。 N1.N0：癌症没有扩散到淋巴结 2.N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。3.N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结4.N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧斜角肌及锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。 M1.M0 无远处转移2. M1 有远处转移，癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。小细胞肺癌分期:综合分期与TNM分期 1. I期： T1N0M0 T2N0M0 2. II期： T1/2N1M0 T3N0M0 3 .IIIA期：T1/2/3N2M0 T3N1M0 4. IIIB期：TxN3M0 T4NxM0 5. IV期： M1 局限期：肿瘤限于一侧胸腔内及其区域淋巴结(包括同侧肺门淋巴结、同侧纵隔淋巴结、同侧锁骨上淋巴结);同侧胸水不论细胞学是否阳性.局限期也可以简单理解为肿瘤局限于一个可接受的放射野所能包括的范围。 广泛期：肿瘤超出上述范围，不能被一个射野所包括 。心包受累属广泛期。 3、 分期的必要性 近年来，手术治疗备受关注，但其受益人群有限，术前分期评估尤其是明确纵隔淋巴结性质对小细胞肺癌治疗方式的选择及预后影响较大，基于小细胞肺癌易早期浸润的生物学特点，术前进行严格的分期是必要的（如PET-CT,头部MRI，EBUS检查，纵膈镜检查）。对PET显示临床分期为T1-2N0期而须接受手术治疗的患者仍需要进行病理纵隔分期。四、治疗手术：对术后即使分期为期的患者，也推荐给予辅助化疗及预防性脑照射，纵膈放疗，这与非小细胞肺癌术后治疗的理念不同，需要引起我们的重视。化疗：顺铂和依托泊苷(DDP/VP-16)组成的EP方案具有更好的疗效而毒性反应较小，总有效率可达60%90%，局限期患者的中位生存期为12个月，广泛期患者为10个月，因此EP方案目前仍然是治疗小细胞肺癌的公认标准方案目前EP方案、TP(顺铂+托泊替康)方案和IP(顺铂+伊立替康)方案为广泛期小细胞肺癌一线治疗的标准方案如果一个老年人的体能具备完成日常生活的能力，则治疗时应给予标准联合方案化疗(如有指征行放疗)。预防性脑照射(PCI)的实施和对神经毒性的认识目前的证据显示，无论局限期还是广泛期小细胞肺癌患者均可从预防性脑照射中获益。有关PCI的剂量研究显示，无论脑转移的发生率、患者总生存期及无病生存期，大剂量和小剂量组均无明显差别，所以目前NCCN指南推荐，PCI的剂量为25 Gy、10次分割或30 Gy、1015次分割。局限期患者由于生存时间较长，PCI潜在的慢性神经毒性和患者生活质量受到关注。回顾性研究显示，PCI的长期毒性包括记忆力丧失、智力缺陷、痴呆、共济失调等，但有关PCI慢性毒性的研究多数缺乏基线评价，因为一些小细胞肺癌患者在治疗前就存在神经和认知缺陷，所以结果受到质疑。另外很多因素也可以影响患者神经毒性的发生，如副肿瘤综合征、衰老、免疫功能障碍、放疗每次分割大于3 Gy及化疗同时给予PCI等。最近一项前瞻性临床研究在PCI治疗前后应用神经功能试验检测了患者的神经功能，包括学习、记忆和执行功能，语言和视觉推理，注意力，处理速度，语言表达和接受以及运动协调。结果显示，PCI前有47%的患者有认知功能障碍。PCI后，单变量分析显示，患者执行功能和语言功能有短暂的下降，但逐渐改善。多变量分析提示，PCI前后各项指标无明显变化。而对广泛期小细胞肺癌接受PCI前后的症状及健康相关生活质量的研究也得到了类似的结果。经长期随访，PCI组与观察组的