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普外科C区2014年7月份护理查房时间：2014.07.09地点：第六病室查房者：黄清秀护士长责任护士：郭丽参加人：侯妙珍、董素萍、冯丹、齐延敏、宋林梅、赵明杏、刘永枝查房内容：胆总管结石 查房图片 讨论图片患者信息：患者姓名：齐鸿祝床号：18性别：男年龄：69岁诊断：胆总管结石入院时间：2014.07.02病情经过： 患者一月前无明显诱因，出现上腹痛，为间断腹痛，自以为胃痛，服用“吗丁啉”后好转，一天前无诱因，上腹痛疼痛加重，发现皮肤明显黄染，为进一步诊治就诊我院。护理体检：神志清，精神一般，步入病房,T:36.5P70次/分，R20次/分，Bp131/82mmHg，体重68Kg。入院后完善相关检查，行术前准备，择期行胆总管探查，胆囊切除，T管引流，腹腔引流术，目前患者生命体征平稳，保持各种引流管通畅，观察腹部切口处敷料是否有渗出，观察各种引流管、尿管的颜色、量、性质，并准确记录。护理诊断：1、 焦虑：与单行手术及环境改变有关。2、 知识缺乏：缺乏手术相关知识。3、 营养缺乏：低于机体需要量，与进食，物质代谢紊乱有关。4、 潜在并发症：出血护理措施：1、 热心接待患者，关心体贴病人，尽量满足患者提出的合理要求。加强护患沟通，评估焦虑状态。2、 给患者介绍手术前后相关知识，使患者配合完成术前准备。3、 进食期间静脉补充营养，指导患者多活动，尽早恢复病人的肠道功能，开始进食要求低脂、高蛋白、高维生素，保持热量供给。4、 术后严密观察生命体征，出现心率快、血压下降、面色苍白、出冷汗等症状，及时汇报。正确观察并记录引流量、颜色、形状、出现异常及时汇报。观察术区敷料有无渗出、渗血。讨论：1、 侯妙珍：术后引流管护理加强，每日更换引流袋，注意妥善固定，防止脱落。2、 宋林梅：术后病人不敢活动，是否可以提皮肤完整性受损，并在术后护理过程中加强病人的健康宣教。3、 董素萍：这位患者由于病情重，加上经济原因，情绪低落，我们应加强患者的心理辅导。4、 刘永枝：术后的护理诊断中，应将舒适的改变放在第一位，因为出血是在第二天才出现的并发症，而患者术后当天就会感觉不舒适。护士长效果评价： 今天你们选的病例，还是比较具有代表性的，病情较复杂，术后患者出现了并发症，这就对我们的护理质量提出了更高的要求。不能只局限于作用好日常护理工作，病情的观察，了解病人的潜在需要更为重要。比如病人在术后怕活动，说明缺乏活动方面的相关知识，我们就要及时发现，并了解病人心理，给予相应的健康宣教加强心理护理，接触患者的顾虑，这样患者才会主动配合，真正体现优质护理的内涵。整改后追踪： 通过此次的业务查房，我们补足了对该类疾病的护理工作中的不足，使术后并发症明显减少，通过
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