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2013年肝胆外科领域年度进展（上）中国医学论坛报2014-06-06发表评论分享作者 中国人民解放军总医院肝胆外科 董家鸿 叶晟“精准肝脏外科”理念得到国际广泛认可近20年来，当代外科学理念发生深刻变革，外科实践已由过去片面地强调彻底清除病灶，转向当前以病患最佳康复为目标，重在以精确可控的外科干预实现去除病灶、脏器保护和损伤控制三个外科核心要素的协同优化，从而导致传统经验外科范式悄然转变为现代精准外科范式。精准肝脏外科理念简介 “精准肝脏外科”是精准外科理念在肝脏外科的实践体现。“精准肝切除”理念首先由董家鸿于2006年提出。在经过一系列临床研究和外科实践后，提升为“精准肝脏外科”和“精准外科”理念。这一全新的外科理念一经提出，便得到了国内外肝胆外科界的广泛认可，同时也被其他医学领域的众多学者认为在其专业内同样具有显著的应用价值和发展潜力。2013年我们应邀为国际著名肝脏病杂志肝病论文集（Seminars in Liver Disease）撰写题为精准肝脏外科（Precision in Liver Surgery）的综述，被列为肝脏外科专辑中的领衔文章（Leading article），文中首次在国际上系统论述了“精准肝脏外科”的理念、策略和技术特征。策略即寻求目标病灶的彻底清除、剩余肝脏的最大保护和外科干预的最小创伤三者之间的精确平衡，特征即确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化。该杂志的执行主编、美国哥伦比亚大学的埃蒙德（Emond）教授在前言中对“精准肝脏外科”理念的提出及中国肝脏外科水平给予了高度评价。理论基础首先，肝动脉、肝静脉、门静脉和胆管四组彼此交织的脉管系统构成了肝脏复杂的解剖结构，肝脏的合成、解毒、凝血、免疫、消化等多种功能决定了肝脏疾病的复杂和多样性。“精准肝脏外科”是依赖于对肝脏解剖结构精确认识的解剖性外科手术，在彻底切除目标病灶的同时，要充分保证剩余肝脏脉管结构的完整。其次，肝脏的代偿和再生潜能是“精准肝脏外科”的生理基础，肝切除前要在精确评估肝脏储备功能和肝再生能力的基础上，准确把握肝实质的安全切除量，避免术后出现肝功能不全甚至肝衰竭。此外，肝脏不同疾病的疾病本质、病变特点和病理特征等是决定手术方式、选择合理切除范围和辅助治疗的依据。如肝细胞癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征、肝胆管结石病具有沿着胆管树在肝内区段性分布的特征，决定了解剖性肝段切除是治疗上述病变的理想术式。现代影像学技术的不断发展与数字外科平台的建立，以及肝脏储备功能的监测、外科手术技术的改进等，都为实现精准肝脏外科手术奠定了坚实的技术基础。医学影像与计算机技术的结合催生了数字外科，使医学影像向影像融合与三维可视化的方向转变。数字外科平台的建立，使术前评估和手术规划真正由既往的经验决策转变为精准和客观。吲哚菁绿（ICG）试验及结合动态单电子发射计算机体层摄影（SPECT）扫描的半乳糖人血清白蛋白（GSA）检查技术的临床应用，为术前准确判断患者肝脏的功能储备和所能耐受的肝切除量提供了可靠依据。此外，术中超声技术、肝脏血流阻断技术、活体肝移植技术、肝脏脉管精确重建技术、机器人辅助的腹腔镜技术等，大大推动了肝脏外科技术向精准化方向的发展。理念影响力当前，越来越多的肝脏外科医生认识到：精准肝脏外科手术能减少术后并发症并改善患者预后，实现手术安全化、治疗高效化、干预微创化的多目标优化，以循证外科决策和精确可控的技术，追求最佳肝脏外科实践和病患最大化康复的宗旨。精准外科理念与近两年来国外学者提出的“精准医学”（Precision Medicine）的本质是一致的，后者强调基于患者个体分子病理特征与常规临床诊断结合的、因人而异的特异性靶向药物干预，如小儿白血病及恶性黑色素瘤的个体化药物治疗；而前者强调因患者解剖、生理、病理和生物学特征而“量体裁衣式”的外科决策和手术干预。先天性胆管囊状扩张症的治疗进展疾病既往分型方法先天性胆管囊状扩张症是一类以肝内和（或）肝外胆管囊性扩张为特征的先天性疾病，经常合并胆管结石、胆管炎，患者的癌变率是普通人群的2030倍。胆胰管合流异常是其主要致病原因。该病在治疗上首选外科切除，而囊肿位置及分布范围决定了手术方式的不同。1977年户谷（Todani）在阿朗索-莱基（Alonso-Lej）分型的基础上，提出Todani分型：a型，胆总管囊肿，b型，节段性胆总管扩张，c型，胆总管弥漫性或梭状扩张；型，胆总管憩室样扩张；型，胆总管末端膨出；-A型，肝外胆管囊肿同时合并肝内胆管囊肿，-B型，肝外胆管的多发囊肿；型，肝内胆管多发先天性肝内胆管扩张症（Caroli病）或单发囊肿。虽然此分型在临床上应用广泛，但由于其未能区分复杂的肝内胆管囊状扩张病变的病理类型，对肝外胆管囊状扩张病变的分型显得繁复且易于混淆，有一定的局限性，从而影响其对治疗的指导作用。而且不同部位的肝内外胆管囊状扩张病变并非同一类疾病。1991年根茨（Guntz）等学者又将肝内胆管囊状扩张分为以下3种类型：型，周围胆管葡萄样扩张；型，肝内大胆管的弥漫性扩张；型，大胆管的囊状扩张。新分型方法2013年解放军总医院总结434例胆管囊状扩张症患者的临床资料，根据胆管囊状扩张病变累及胆管树的部位及范围，结合其临床病理特征、发病因素及适用的手术方式，提出一种新的胆管囊状扩张症的临床分型，以及针对不同分型的治疗策略和手术方法。A型：周围肝管型肝内胆管囊状扩张（Caroli病和Guntz型），为局限于肝脏周围胆管的多发性囊状扩张病变，该型常伴有先天性肝纤维化，可合并门静脉高压症。A1型：囊状扩张病变局限分布于部分肝段。A2型：囊状扩张病变分布于全肝。B型：中央肝管型肝内胆管囊状扩张（Guntz型和型），为局限于肝内胆管树主干胆管的囊状扩张病变，病变累及左、右肝管或肝段肝管，可为单发局部肝管囊状扩张，也可为多发囊状扩张，肝脏周边区域的胆管正常。B1型：单侧肝叶中央肝管囊状扩张。B2型：病变同时累及双侧肝叶主肝管以及左、右肝管汇合部。C型：肝外胆管型胆管囊状扩张（Todani型、型、-B型），为左右肝管汇合部远端的囊状扩张，仅累及胆总管或肝总管。C1型：病变未累及胰腺段胆管。C2型：病变累及胰腺段胆管。D型：肝内外胆管型胆管囊状扩张（Todani-A型），为中央肝管和肝外胆管的囊状扩张。D1型：病变累及单侧肝叶中央肝管和肝外胆管。D2型：病变累及双侧肝叶中央肝管和肝外胆管。E型：壶腹胆管型胆管囊状扩张（Todani型），为局限于胆总管壶腹部的囊状扩张。基于新分型的治疗策略外科治疗方法为：A1型可行部分肝切除术，A2型可行肝移植术；B型可行肝切除术；C型可行肝外囊状扩张病变切除+胆管空肠吻合术（不附加肝切除）；D型可行肝外胆管囊状扩张病变切除+肝切除（规则性肝切除、半肝切除或多肝段联合肝切除）+胆管空肠吻合术。对于双叶弥漫型肝内胆管扩张症（D2型），其外科治疗仍具有挑战性。为确保肝内囊肿充分引流及避免胆肠吻合口狭窄、减少胆肠吻合术后胆道感染的发病率，以往多采用经肝的大孔径硅胶胆道引流管或经肝的U形管引流，术后也可经此行经皮经肝的胆道取石。然而，长期带管患者的生活质量明显受影响，且无法去除囊肿，远期疗效差。而肝切除可降低胆道并发症，并可能彻底根治肝内胆管囊肿。对于部分双叶肝内胆管囊肿，通过多肝段切除术完整地切除肝内囊肿可获得根治，远期疗效良好。我们采用精准的扩大肝切除技术成功治疗D2型（TodaniA型）的双叶肝内胆管囊肿，取得良好的远期效果（Ann Surg2013,258：122）。门静脉高压症治疗观念的更新门静脉高压症（portal hypertension，PHT）的外科治疗已有近一个世纪的历史，主要针对食管静脉曲张破裂出血。20世纪20年代至60年代先后有门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、门奇静脉断流术及脾切除术等应用于临床；20世纪70年代至80年代，因分流术和断流术孰优孰劣之争而形成了两大学派；20世纪90年代以来，随着肝脏移植技术的成熟并被推荐为终末期肝病的有效治疗方法，PHT的治疗进入了系统应用药物、内镜、介入、常规手术、肝脏移植等多种手段的多元化治疗阶段。进入21世纪后，随着现代精准外科范式的建立，实现了依据个体病例的病理生理特点、肝功能状态、内镜治疗效果来个体化循证决策和精准化治疗PHT。内镜和药物的结合治疗这是PHT出血的一线治疗方法，成功率达70%。针对食管和胃底曲张静脉的内镜下硬化和套扎疗法取得的显著疗效，使之成为PHT外科治疗的替代方法。一线治疗困难、失败或复发出血（约30%）是外科治疗的适应证。分流手术其适应证为内镜及药物治疗无效、内镜及药物治疗复发、门奇静脉断流术后再出血、肝功能代偿良好（Child A）。如果门静脉主干和（或）其主要属支通畅，可首选降压性分流手术，主要术式包括限制性分流和选择性分流两大类。前者包括限制性门腔静脉分流术和肠腔静脉侧侧分流术，后者包括远端脾肾静脉分流术和远端脾腔静脉分流术，这两类术式可使90%病例的再出血得到有效控制，且与全门腔分流术相比，降低了术后肝衰及和肝性脑病的发生率。分流术虽然通过降低门脉压力达到了缓解静脉曲张效果，但由于违背了门脉自身的血流动力学特点，破坏了门脉血流的人体自身代偿作用，继而导致肝功能慢性损害和肝性脑病的发生，即使是改进的选择性分流术也难以弥补这一瑕疵。断流手术手术适应证为食管胃底静脉曲张出血经内镜及药物治疗无效或治疗后复发、门体静脉分流术后再出血、肝功能代偿（Child A、Child B+）、重度脾脏肿大及脾功能亢进、广泛门静脉系统血栓或无法进行分流手术。门奇静脉断流术可作为分流手术障碍时的替代性手术方法，或为限制性分流术联合应用的辅助方式。断流手术可阻断门奇静脉间反常血流，控制曲张静脉出血；保持门静脉高压及向肝血流，维护肝脏功能。但其未充分降低门静脉压力，远期出血复发率高，且脾切除后会促进门静脉血栓形成、损害肝脏功能、加重门脉高压性胃病。因此，在2013年荟萃分析指出，联合分流和断流术是预防门脉高压症复发性食管静脉曲张出血及其他并发症最有效的方法。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）此手术是一种介入性门静脉分流的“二线”治疗方法，主要适用于内镜治疗失败又需要等待肝移植的PHT患者。对于部分肝功能代偿的高危病例，TIPS也可作为控制出血的确定性治疗方法。TIPS具有一定的血栓和狭窄发生率，2年内再出血率约为20%，再出血和肝性脑病发生率高于选择性或限制性分流术，肝性脑病发生率类同非选择性分流手术。有研究显示，TIPS治疗及预防食道胃底静脉曲张出血的效果优于内镜和药物联合治疗，可以作为药物和急诊内镜治疗失败的“拯救性”治疗手段。肝移植肝移植的适应证为终末期肝病伴肝功能失代偿（Child B伴腹水、Child C）的肝内型PHT；预测短期内可进展为终末期肝病患者。肝移植是拯救患者生命和改善其生活质量的标本兼治的理想治疗方法。受者的5年、10年生存率分别达70%和60%以上。然而，肝移植指征是终末期肝病，而非静脉曲张破裂出血，尚有足够肝脏功能储备的患者应考虑其他治疗方法。况且，供肝的严重匮乏和医疗费用昂贵也使肝移植不能常规用于伴静脉曲张出血的肝硬化患者。Meso-Rex转流术2013年有研究显示，非肝硬化原因造成的肝前性PHT可望通过手术治愈。针对肝前性PHT的常见原因门静脉海绵样变（CTPV），采用自体静脉移植物在肠系膜上静脉与门静脉左支间搭桥转流，即梅索?雷克斯（Meso-Rex）转流术，可恢复正常的门静脉向肝血流，从而逆转门静脉高压和门腔静脉分流的不良后果。这是针对CTPV一种符合生理的治愈性手术方法，彻底改变了传统姑息疗法治疗CTPV所致静脉曲张破裂出血的结局，从而确立了预防性手术治疗CTPV所致静脉曲张出血的新策略。Meso-Rex转流术适应证为贾米森（Jamieson）型/型门静脉血栓形成；肝内门静脉