结核性脓胸 (胸外科叶慧梅).docx

凉州区医院 胸外科 个案 查房 2013年2月6日地点：胸外科查房者：责任护士：叶慧梅题目：结核性脓胸参加人员：内容提要床号：11床 姓名：李云华 性别：女 年龄：30岁诊断：左侧结核性脓胸病史简介：患者于入院前20天，无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰，自觉发热，伴左侧胸痛，输液治疗后症状不明显，于11月5日来我院就诊，门诊以“左侧胸腔积液，左侧结核性胸膜炎，左侧结核性脓胸”收住我科。体征：查体腹式呼吸，呼吸节律规则，呼吸运动左侧减弱，左侧语颤减弱，护理体检：T36.7，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg,精神睡眠好，进食少，大小便正常，体力下降。辅助检查：胸部彩超示大量胸腔积液，胸片示中等量胸腔积液，心电图示大致正常心电图。1月5日 患者在局麻下行胸膜腔穿刺抽液术，抽出淡黄色微浊胸水900ml。1月7日抽出胸水300ml。1月9日液基细胞学检查未见癌细胞，胸部超声示左侧大量胸腔积液。3pm在局麻下行胸膜腔穿刺抽液术，抽出微浊胸水300ml。1月11日，抽出微浊胸水300ml ,1月15日，抽出微浊胸水350ml,1月28日，在全麻下行左侧开胸脓胸病灶清除术+胸膜纤维板剥脱术。1月30日，复查胸片，拔出尿管。1月31日，根据患者胸片拔出胸腔闭式引流管，自诉无不适。概述结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。发病原因胸腔因为结核菌感染而积脓即结核性脓胸，结核杆菌感染多数来自肺内结核病灶，结核菌侵犯胸腔的途径：经淋巴或血液循环引起感染，少数可由胸膜腔邻近的结核灶(如脊柱或胸壁结核)破溃直接侵犯胸膜，人工气胸或肺结核手术时胸腔污染或并发支气管-胸膜瘘时发生，脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症，骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔，结核性脓胸合并混合感染时，由于细菌的超强感染力或继发于胸腔穿刺，置管术的损伤，可发生支气管胸膜瘘，经常因为诊断，治疗延迟较久而形成慢性脓胸。发病机制结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变，充血，渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化，纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧，脓胸可以是局限性的或全脓胸，有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。病理（一）单纯性结核性脓胸（二）结核性脓胸伴继发感染（三）支气管胸膜瘘（四）慢性结核性脓胸 临床表现急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。胸腔积脓多时，可有胸闷及气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰（即脓胸液），有时呈血性。慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显。 结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似。胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指。治疗 结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔。在开始治疗时，必须了解是否有继发感染或支气管胸膜瘘。一般护理 脓胸患者一般均有发热和较重的毒血症状，故嘱病人绝对卧床休息，以减少消耗，并增加营养，给予高热量、高蛋白饮食，必要时给予静脉高营养。高热者多饮水，并行物理降温，减少机体消耗。注意口腔卫生，生理盐水漱口，每天3次，保持口腔清洁增进食欲。向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱。遵医嘱积极抗炎治疗使排脓痰减少，尽早手术治疗。术前护理护理诊断1、气体交换受损：与胸腔积液导致胸廓活动受限和肺萎缩有关。目标：患者呼吸功能得到恢复或改善。措施：（1）吸氧：2-4L/min吸入（2）体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸（3）加强观察：观察生命体征，有无气促，呼吸困难，发绀或缺氧，积液过多行胸膜腔穿刺抽液或闭式引流，鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内液体排出，促进肺复张。评价：患者呼吸功能得到改善2、舒适的改变：与胸腔积液所致疼痛有关。目标：病人的舒适度得以改善措施：指导病人取合适体位，严密观察病情，疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂，指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。心理护理：解除病人的担忧评价：病人的舒适程度改善3、焦虑：与担心疾病和手术预后有关。目标：病人的心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪措施：向患者讲解疾病和手术的相关知识减轻其焦虑情绪，以认真细致的工作态度，娴熟的技术赢得病人的信任，多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求，指导病人运用合适的放松方法：深呼吸，听音乐等。评价：病人焦虑情绪得到改善术后护理护理诊断1. 体温过高 ：诊断依据及相关因素 感染起病急剧、急性全身中毒症状明显。目标： 病人体温将降到正常范围。 措施： 急性期卧床休息，待感染控制、毒血症状缓解可适当下床活动。每4h测量体温，脉搏和呼吸，体温突然升高或骤然下降时，要随时测量并记录。鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。给予清淡易消化的高蛋白、高热量、高维生素流食或半流食。出汗后要及时更换衣服，注意保暖。协助口腔护理，可用生理盐水或复方硼酸液漱口，以清除口臭。体温超过38.5，给予物理降温。遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。评价：体温降至正常。2、 低效性呼吸型态：与肺扩张能力下降、切口疼痛有关目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳措施：卧床休息，采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力的活动，保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧，密切观察生命体征，面色，呼吸音等。肺功能锻炼，促进肺复张，胸腔闭式引流的护理评价：病人住院期间呼吸功能正常，无气促、发绀、呼吸困难等3、疼痛（胸痛）与胸部伤口及胸腔置管有关目标：病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻措施：适宜的环境，分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸，咳嗽或活动时用枕头或收压住引流出伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛，避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂。评价：病人自诉疼痛减轻4、有感染的危险与胸腔置管有关目标：病人住院期间无感染发生措施：密切监测体温，及时查看血常规等，严格无菌操作，保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥，鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养，遵医嘱合理应用消炎药。评价：病人住院期间体温正常，无感染发生。5、 知识缺乏：缺乏气胸防治的相关知识目标：病人掌握气胸治疗及预防的相关知识措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识，讲解胸引流管引流的目的，及简单的护理注意事项，讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性，介绍气胸的诱发因素，避免诱因。评价：病人掌握脓胸的术后护理注意事项，积极配合治疗6、 潜在的并发症：出血、肺不张目标：胸腔内无出血，肺膨胀好。措施：（1）严密监测生命体征变化。（2）检查切口敷料及引流管旁有无出血或渗血。（3）观察记录引流液的色、质、量。（4）术后2-3小时内如胸腔引流量大于100ml/h呈鲜红色，有血凝块，同时有血压下降、脉搏增快、尿量减少等症状应考虑为活动性出血，需及时通报医生，并配合进行止血治疗，必要时做好剖胸探查的准备。（5）常规超声雾化吸入，每日三次，持续一周，并加入糜蛋白酶和抗生素。（6）开胸术后应加强呼吸道护理，促使病人棑痰，鼓励病人吹气球，训练深呼吸