声带息肉090813.doc

声带息肉临床路径（征求意见稿）一、声带息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD10：J38.102）行显微喉镜声带息肉摘除术（二）诊断依据：根据根据临床治疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1. 病史：声音嘶哑；2. 体征：单侧或双侧声带游离缘前中份有带蒂或广基的增生物。(三)治疗方案的选择：根据临床治疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1显微喉镜声带息肉摘除术(四)标准住院日为 6-7天。(五)进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：J38.102 声带息肉 疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备2天：所必须的检查项目：1. 血、尿常规2. 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； 3. 胸片、心电图、喉镜检查；必要时行声学测试。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，多选二代头孢类抗生素，预防性用药时间为 1天。(八)手术日为入院第3天1. 麻醉方式：全身麻醉； 2. 显微喉镜声带息肉摘除术。(九)术后住院恢复3-4天1. 根据病人情况确定复查的检查项目； 2. 抗生素：二代头孢菌素，用药时间3-4天。(十)出院标准：1. 咽喉部无明显红肿或感染征象；2. 没有需要住院处理的并发症。（十一）有无变异及原因分析：1. 伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等；2. 出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。二、声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD10：J38.102）拟行显微喉镜声带息肉摘除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期o 完成术前准备与术前评估，包括喉镜检查，声学测试等o 上级医师查房，术前讨论，确定手术方案o 完成必要的相关科室会诊o 签署手术知情同意书o 手术o 术者完成手术记录重要医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 三级护理 普食临时医嘱：血、尿常规肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能胸片、心电图、喉镜检查必要时行声学测试长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：明日全身麻醉下显微喉镜声带息肉摘除术术前禁食水术前1小时抗生素长期医嘱：耳鼻喉科全麻术后一级护理常规流质饮食抗生素口服34天喉雾化治疗34天临时医嘱：漱口液吸氧半小时主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教等术前准备提醒患者明晨禁水随时观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作 检查患者咽喉部状况和一般生命征象包括体温、血压等 注意病情变化 完成常规病历书写 上级医师查房 注意病情变化上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院完成出院小结，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：耳鼻喉科全麻术后二级护理常规半流饮食临时医嘱：长期医嘱：耳鼻喉科全麻术后三级护理常规临时医嘱：临时医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作随时观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者嗓音保健随时观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者