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病理学教研室赵大华 第八章消化系统疾病 第二部分 概述肝脏的结构 正常肝脏 肝脏 1 肝小叶 肝细胞 肝血窦 中央静脉 窦周间隙 胆小管2 肝门管区 小叶间静脉 小叶间动脉 小叶间胆管3 肝内血液循环 门静脉 肝动脉4 肝内胆汁排出途径 A 病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化肝代谢性疾病与循环障碍胆囊炎与胆石症胰腺炎 内容 第八节病毒性肝炎概述 viralhepatitis定义 是指一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性 坏死为主要病变的一种常见传染病 分类 甲 乙 丙 丁 戊 庚 病因及发病机制各型肝炎病毒的特点病毒分型病毒大小性质传染途径HAV27nm单链RNA肠道HBV43nmDNA密切接触输血注射HCV30 60nm单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32 34nm单链RNA肠道HGV单链RNA输血注射 各型肝炎的临床特点肝炎分型潜伏期转成慢性肝炎暴发性肝炎发生肝癌甲型肝炎2 6W无0 1 0 4 无乙型肝炎4 26W5 10 70 极少有丁型肝炎4 7W共同感染 5 共同感染有重叠感染80 3 4 戊型肝炎2 8W无合并妊娠20 不详庚型肝炎不详无不详不详 发病机制 HAV HDV可直接损伤肝细胞 HBV引起肝细胞损伤与 型变态反应有关 HBV HCV HDV感染与肝癌有关 HBV在肝细胞内复制 HBV释放入血 肝细胞表面留下病毒抗原 机体免疫系统 致敏淋巴细胞 B细胞产生特异性抗体 临床病理类型与病毒数量 毒力和机体免疫反应有关 免疫功能正常 病毒数量少毒力低 急性普通型肝炎 免疫功能过强 病毒数量多毒力强 重型肝炎 病毒感染 免疫功能不足 慢性肝炎 免疫功能耐受或缺陷 无症状病毒携带者 基本病理变化肝细胞变性坏死炎细胞浸润肝细胞再生间质反应性增生和小胆管增生 肝细胞变性坏死 肝细胞变性 细胞水肿 胞质疏松化气球样变嗜酸性变 肝细胞坏死嗜酸性坏死 嗜酸性小体 属细胞凋亡 溶解性坏死 不同肝炎类型坏死范围和分布不同 点状坏死 spottynecrosis常见于急性普通型肝炎 碎片状坏死 piecemealnecrosis常见于慢性肝炎 桥接坏死 bridgingnecrosis常见于中度与重度慢性肝炎 大片坏死 常见于重型肝炎 气球样变 胞质疏松化 肝细胞变性 点状坏死 嗜酸性变 嗜酸性小体 嗜酸性小体 急性普通型肝炎 点状坏死 点状坏死 碎片状坏死 碎片状坏死 胞浆疏松化 碎片状坏死 肝细胞再生 双核细胞 纤维间隔 临床病理类型病因分类 甲乙丙丁戊庚临床病理分类 急性无黄疸型急性急性黄疸型普通型轻度慢性中度重度急性重型肝炎亚急性重型肝炎 重型 急性普通型肝炎 病理变化肉眼观 肝脏肿大 质较软 表面光滑 镜下 广泛变性 坏死轻微 轻度炎细胞浸润 急性普通型肝炎 点状坏死 临床病理联系 肝区疼痛 血清谷丙转氨酶升高 肝功能异常 严重出现黄疸 结局 多在6个月内治愈 部分转为慢性 乙型5 10 丙型70 慢性普通型肝炎 指病毒性肝炎病程持续半年以上者 分型 根据炎症 坏死 纤维化程度分三型 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎 轻度慢性肝炎 点状坏死 偶见碎片状坏死 汇管区纤维增生 肝小叶结构完整 中度慢性肝炎 坏死明显 中度碎片状坏死 桥接坏死 肝小叶内有纤维间隔形成 小叶结构大部分保存 重度慢性肝炎 坏死重且广泛重度碎片状坏死 大范围桥接坏死 肝细胞不规则再生 纤维间隔分割肝小叶结构 晚期可形成假小叶 早期肝硬化 毛玻璃样肝细胞见于HBsAg携带者和慢性肝炎HE 肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒物质 胞质不透明似毛玻璃样 EM HBsAg呈线状或小管状 积存在内质网池内 免疫荧光和免疫组化 HBsAg阳性反应 免疫组化检测HBsAg 重型病毒性肝炎 最严重 较少见分两种 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 急性重型肝炎 病理变化肉眼观 肝体积明显缩小 重量减至600 800克 质地柔软 被膜皱缩 切面黄色或红褐色 又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩 镜下 弥漫性大片坏死 肝窦明显扩张 充血甚至出血 大量炎细胞浸润 肝细胞无明显再生现象 急性重型肝炎 急性黄色肝萎缩 急性黄色肝萎缩 急性重型肝炎 临床病理联系 肝细胞性黄疸 出血倾向 肝性脑病 肝肾综合征 结局 大多在短期内死亡 死亡原因有肝功能衰竭 消化道大出血 肾衰 DIC 少数转为亚急性 亚急性重型肝炎 病理变化肉眼观 肝体积缩小 表面包膜皱缩不平 质地软硬程度不一 部分区域呈结节状 切面见坏死区呈红褐色或土黄色 再生的结节呈黄绿色 镜下 肝细胞大片坏死 结节状肝细胞再生 明显炎细胞浸润 第九节酒精性肝病概述 alcoholicliverdisease是慢性酒精中毒的主要表现之一 病理变化 脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 发病机制 酒精对肝有直接损伤作用1 NADH NAD比值增高的效应2 自由基的产生3 乙醛的毒性作用4 营养缺乏 第十节肝硬化概述 livercirrhosis定义 是由于肝细胞弥漫性变性坏死 纤维组织增生和肝细胞结节状再生 三种改变反复交错运行 导致肝脏变形 变硬的一种常见的慢性肝脏疾病 表现 门脉高压和肝功能障碍年龄 20 50岁 分类 无统一方法国际纯形态分类 大结节型 小结节型 大小结节混合型 不全分割型 我国的综合分类法 门脉性 坏死后性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 色素性 门脉性肝硬化 portalcirrhosis 相当于小结节型 病因及发病机制 病因尚未完全清楚 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 营养不良 有毒物质的损伤作用 肝硬化发病机制模式图 病理变化 肉眼观 晚期 肝体积明显缩小 重量减轻 硬度增加 表面和切面呈弥漫全肝的小结节 结节大小相仿 直径0 15 0 5 之间 肝被膜增厚 切面见有圆形或类圆形岛屿状结构 周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕 门脉性肝硬化 镜下 假小叶 定义 指正常肝小叶结构破坏 由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团 特点 肝细胞排列紊乱 中央静脉缺如 偏位或两个以上 可见再生的肝细胞结节 纤维间隔 宽窄一致 少量炎细胞浸润 见小胆管增生 临床病理联系 门脉高压症 肝功能障碍 门脉高压症 正常8 12 H2O 肝硬化时可达30 50 H2O 原因 肝内广泛的结缔组织增生 肝血窦闭塞或窦周纤维化 使门静脉循环受阻 假小叶压迫小叶下静脉 使肝窦内血液流出受阻 进而影响门静脉血流入肝血窦 肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合 使动脉血流入门静脉内 门脉高压症 主要表现 慢性淤血性脾肿大 腹水 侧支循环形成 胃肠淤血 水肿 慢性淤血性脾肿大 肉眼观 脾大 重量增加 镜下 脾窦扩张 窦内皮增生 肿大 脾小体萎缩 红髓内纤维组织增生 腹水 门静脉压力升高使门静脉系统的毛细血管流体静压升高 管壁通透性增大 低蛋白血症 使血浆胶体渗透压降低 醛固酮 抗利尿激素灭活减少 血中水平升高 水钠潴留 侧支循环形成 食道下段静脉丛曲张 破裂可引起致命性大出血 直肠静脉丛曲张 形成痔核 破裂引起便血 脐周浅静脉扩张 形成 海蛇头 胃肠淤血 水肿 可出现腹胀 食欲不振 食管静脉曲张 痔静脉曲张 肠粘膜水肿 肝功能障碍 主要表现 蛋白质合成障碍 出血倾向 胆色素代谢障碍 对激素的灭活作用减弱 肝性脑病 蜘蛛痣 预后早期消除病因 及时治疗 不仅肝功能有所改善 甚至增生的纤维结缔组织也可消退 肝硬化发展到相当程度 形态结构上难以恢复正常 及时治疗 病情相对稳定患者无自觉症状 肝功能亦可正常 晚期严重的并发症并引起死亡肝昏迷 食管下段静脉曲张破裂出血继发感染 肝癌 坏死后性肝硬化 postnecroticcirrhosis 相当于大结节型和大小结节混合型 病因及发病机制 病毒性肝炎 药物及化学物质中毒 病理变化 肉眼观 肝体积缩小 变硬 以左叶为甚 肝变形明显 结节大小悬殊 最大直径5 6 切面纤维组织间隔宽 且厚薄不一 镜下 假小叶 纤维间隔 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 biliarycirrhosis 由胆道阻塞 胆汁淤积引起 多相当于不全分割型 分类