周围血管和淋巴管疾病教案.doc

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目周围血管和淋巴管疾病(The Disease of peripheral Blood Vessel & Lymphatics)授课对象临床医学本科时间分配总学时80min，动脉疾病概述5 min，血栓闭塞性脉管炎10min，动脉硬化性闭塞症10min，动脉栓塞10min；静脉疾病概述5 min，解剖特点5min，原发性下肢静脉曲张10min，原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全10min，深静脉血栓形成10min，总结5 min课时目标掌握动静脉疾病的诊断，鉴别，治疗。熟悉深静脉血栓形成的临床特点和处理原则。了解原发性下肢静脉曲张的治疗新进展。授课重点动脉栓塞的临床表现、诊断和治疗原则授课难点原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的鉴别诊断授课形式启发式教学授课方法以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。参考文献1 全国高等学校教材外科学第七版2 黄家驷外科学第六版思考题1.急性动脉栓塞的典型症状是什么?2.血栓闭塞性脉管炎的常见鉴别诊断有哪几种？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 朱绍辉 年 月 日 年 月 日 周围血管和淋巴管疾病(The Disease of peripheral Blood Vessel & Lymphatics)一、 引 言周围血管病是指累及到除了心脏血管、颅内血管以外的外周血管的疾病。在和平时代，随着人们生活水平的提高，冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的发病率急剧上升，与之相关的周围血管病的发病率也猛烈增长。而今，血管疾病在目前有着很高的致残率和死亡率，危害很严重。血管外科（Vascular Surgery）是新兴的专业治疗周围血管病的外科领域。自1889年Jassinowsky首次缝合外伤的动脉，到1902年Carrel创立早期血管外科基本技术；从合成纤维人造血管（图片）的问世，到显微血管吻合技术，以及上个世纪后半叶，数字减影血管造影技术（DSA）、多普勒、CT、MRA等高科技诊察手段的临床应用，血管外科经历了从无到有，从原始到先进的发展过程。自专业的血管外科病房出现以后，改变了以往许多严重的血管病无法可医，或无医可就的局面，挽救了一大批患者的肢体和生命。那么周围血管病主要有那些呢？介绍周围血管病的主要病种。血管疾病不外乎动脉疾病、静脉疾病和淋巴性疾病。其中淋巴性疾病很少见。不作为重点。动静脉血管的主要病变可有以下五种：狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜功能不全。具体疾病可有：动脉疾病：动 脉 瘤、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺综合征等；静脉疾病：下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜关闭不全、深静脉血栓形成等；此外还有动静脉瘘、动静脉外伤、门静脉系统疾病、血管先天性发育异常等等。下面介绍这堂课的授课重点（重点内容在幻灯片中用表示）：周围血管病的症状和体征；动脉瘤的概念和分类；动脉硬化闭塞症和急性动脉栓塞的病因、临床表现以及诊断方法和治疗原则；下肢静脉曲张和深静脉血栓形成的临床表现以及诊断方法和治疗原则。二、 周围血管病的症状和体征那么周围血管病的患者可能有那些表现呢？接下来我们学习概述：周围血管病的常见症状和体征。（运用动静脉对比法教学）按照疾病的进展规律循序渐进的逐一讲解疼痛、肿胀、感觉异常、温度改变、色泽改变、形态改变、肿块、营养性改变等症状和体征。配合展示典型的（图片），增强学生的对血管病表现的感性认识。三、 动脉疾病(一) 动脉瘤（概念分类）动脉瘤系由于动脉壁的病变或损伤，形成局限性膨出，以搏动性肿块为主要症状，可以发生在动脉系统的任何部位，以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。 分析动脉瘤的实质所在，指出有关命名的问题，强调动脉瘤并不是肿瘤，而是一种动脉管壁的扩张。（黑板图示）讲解动脉瘤的分类：分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。临床表现以搏动性肿块为突出表现。此外可有压迫症状、缺血症状等。瘤体破裂导致死亡是最主要的危险。手术是唯一有效的方法。结合（图片）简要介绍腹主动脉瘤（）的临床表现和诊断及治疗方法。新进展：腹主动脉瘤腔内支架旁路术（图片）。(二) 血栓闭塞性脉管炎（Thromboangitis oblitarens TAO）特点：又叫Buerger病。特点是炎症性、阶段性、周期发作性、慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。病因病理：病因尚未明确，与吸烟、寒冷潮湿、慢性损伤、感染、自身免疫，性激素，前列腺素，遗传等因素相关。其病理特征为始于动脉，累及静脉，由远及近、节段性分布，节段间正常、活动期为全层非化脓性炎症、后期炎症消退，血栓机化、组织缺血性改变（DSA图片辅助理解病理改变）。临床表现患肢怕冷，皮肤温度降低。皮肤色泽苍白或发绀。感觉异常。患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性破行或静息痛。长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎（解释一下“游走性浅静脉炎”）。分期 Fontaine分类 期：患肢无明显临床症状。 期：患肢活动后出现间歇行破行为主要症状。 期：以缺血性静息痛为主要症状。 期：出现指端发黑、坏疽或缺血性溃疡。诊断要点大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好。患肢有不同程度的缺血表现。有游走性浅静脉炎病史。患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。一般无高血压、冠心病、高血脂症、糖尿病等易致动脉硬化因素。 辅助检查 肢体血流图 彩超 DSA：1）中小动脉多节段狭窄或闭塞。 2）动脉滋养血管显影，是重要的侧枝循环 预防和治疗原则：着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。一般疗法：严格禁烟；药物治疗：中药，扩张血管及抑制血小板集聚药物，抗生素等；高压氧治疗；手术治疗：如腰交感神经切除术、动脉重建术、大网膜移植术、动静脉转流术等；创面处理。(三) 动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）（与TAO进行对比法教学）是一种全身性疾病，发生在全身大、中动脉，以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最多见，引起下肢动脉慢性缺血。病因 内膜损伤 动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。 动脉壁慢性机械性损伤病理表现内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至闭塞。临床表现（图片）早期：间歇性跛行，疼痛，动脉搏动消失、阳萎，皮服菲薄发亮，毛发指甲变化 后期：静息痛，皮温明显减低，发绀；肢体远端坏疽和溃疡辅助检查一般检查：血脂、心电等无创伤血管检查：（图片） 踝肱比（ABI）：正常：1.0 0.51.0 缺血 0.5 严重缺血彩超（图片）MRA（图片）DSA （图片）鉴别诊断：表动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别鉴别要点动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见致动粥因素常见常无受累血管大中动脉中小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近远端血管壁光滑治疗非手术降血压、降血脂、解除高凝状态、促进侧支循环减轻体重、严格禁烟、适当活动药物：阿司匹林、潘生丁、烟酸肌醇脂手术经皮腔内血管成形术（PTA）（图片）内膜剥脱术旁路转流术自体静脉/人造血管 搭桥转流(四) 急性动脉栓塞（Acute Artery Embolism）（举例法教学，结合截肢、致残率问题，教书育人，使同学意识到临床医生工作的严肃性、神圣感和使命感）定义和特点：指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤、症状明显、进展迅速、预后严重，如不及时处理可造成严重后果。病因 心源性（占以上）：风心病、冠心病 血管源性：血栓或动脉硬化斑块脱落 医源性：穿刺导管折断病理变化 早期动脉痉挛 继发血栓形成 612h组织坏死、肌肉神经功能丧失临床表现 5p征l l 疼痛（pain）：最早l l 苍白（pallor）：l l 无脉（pulselessness)：l l 感觉异常（paresthesia）：l l 麻痹（paralysis）：诊断 病史：心脏病史伴房颤 临床表现：5p征 辅助检查：彩超、动脉造影治疗 非手术治疗 手术疗法四、 静脉疾病静脉病概述常见病，好发于下肢。分为逆流性疾病和回流障碍性疾病。下肢静脉解剖深浅两条主干、有静脉瓣、有交通支等解剖学特点，静脉瓣膜与血流动力学有着非常密切的关系。静脉瓣膜向心单向开放，承受血液重力。 小腿肌泵、胸腔负压均对血液回流造成一定影响。病理生理 静脉高压毛细血管通透性增加渗出、水肿、纤维化、溃疡、坏死 （一）原发性下肢静脉曲张（Primary Varicose Veins）1病因先天：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压力升高。后天：长期站立、重体力劳动等。临床表现左侧多见下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。继续进展，踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化（萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、 皮肤及皮下硬结、湿疹、溃疡等）（图片）诊断：排除以下疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后遗综合症动静脉瘘方法：查体：大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验检查：超声多普勒、 静脉造影、 下肢静脉压测定等治疗非手术治疗：弹力袜硬化剂注射和压迫疗法：适合于少量、局限的病变手术治疗：高位结扎剥脱术。新进展：大隐静脉的激光治疗（图片）并发症及处理血栓性浅静脉炎：抗生素+局部热敷+手术溃疡形成：创面湿敷+抬高患肢+手术曲张静脉破裂出血：抬高患肢+局部加压包扎+手术（二）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病因1846 Virchow 三因素学说静脉损伤血流缓慢血液高凝状态分型（以下肢为例）和临床表现（图片）根据解剖部位：A中央型：即髂-股静脉血栓形成，全下肢明显肿胀，股三角区有压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升。左侧发病多于右侧B周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。肿胀，Homans征阳性。C混合型：常伴有体温升高和脉率加快-股白肿。如继续进展，皮温明显降低并呈青紫色，动脉搏动减弱或消失-股青肿根据病程A闭塞型B部分再通型C再通型D再发型诊断病史+临床表现检查：彩超放射性核素检查下肢静脉顺行造影治疗非手术治疗一般治疗：卧床休息，抬高患肢，适当利尿。溶栓治疗：尿激酶/链激酶 IV or IVGTT抗凝疗法：肝素/低分子肝素、香豆素类药物（华法林）