多发伤的护理查房.doc

多发伤的护理查房多发伤是指同一致伤因素引起的两处或两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。凡具备下列伤情两项或两项以上者可确定为多发伤。1.头颅伤颅骨骨折，颅内血肿，脑挫裂伤，颌面部骨折 。2.颈部伤颈部外伤伴大血管损伤，颈椎损伤。 3.胸部伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、心脏及大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂。 4.腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。 5.骨盆等多处骨折由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。 6.软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症。多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别：多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。复合伤是由两种或两种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害。联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。多发伤的临床特点1.伤情变化快、死亡率高 由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。 2.伤情严重、休克率高 多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。 3.伤情复杂、容易漏诊 多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。 4.伤情复杂、处理矛盾 多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。 5.抵抗力低、容易感染 多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。 多发伤的三个死亡高峰： 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 紧急救护原则（一）先处理后诊断、边处理边诊断 （二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理 1.通气障碍 其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时接触堵塞，任何抢救都无济于事。 2.循环障碍 （1）低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。 （2）心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。 （3）张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。 （4）开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。 （5）连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。 （6）心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。 3.出血不止 无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，也是致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：检查伤口，外出血是否停止。是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。病人资料：患者刘苏平，女， 56岁，主因车祸致全身多处疼痛约10分钟于2011年3月28日00:10拨打“120”，现场查体： P 110次/分 R 20次/分BP 80/50mmhg，患者神志淡漠，面色苍白，双侧瞳孔左：右=2.0:2.0mm，对光反射迟钝，头顶部可见一长约3cm的皮肤裂伤，双侧胸廓塌陷，可触及骨擦感，腹胀，压痛（+），反跳痛（+），右侧胫腓骨畸形，可触及骨擦感，生理反射存在，双侧巴氏征（-），初步诊断为失血性休克、多发伤。院前急救护理：1、脱离危险环境：抢救人员到达现场后，应使伤员迅速安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。2、呼吸道管理：清除口鼻腔内异物，开放气道，放置舌咽通气管。保持休克体位，吸氧。3、建立有效的静脉通路和抗休克治疗：扩容抗休克的原则“快”“足”“快”：迅速建立2-3条输液通道，观察BP。“足”：输液总量估计失液量。4、处理活动性出血，包扎止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难：伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。6、骨折部位固定：用股胫腓骨支具固定骨折部位。7、安全转运和途中监护。患者刘苏平于2011年3月28日00:30接回抬入我科，来时神志淡漠，面色苍白，BP 90/50mmhg P 108次/分 R 22次/分，医嘱给予快速补液、止血等对症处理，00:40行床旁腹部B超检查显示腹腔积液，00:50测BP 95/60mmhg 护送病人行头部、胸部CT检查，头部CT显示蛛网膜下腔出血，胸部CT显示双肺挫裂伤、多发肋骨骨折、液气胸，01:05行拍片检查显示右侧胫腓骨骨折，患者于01:12返回科室，立即给予心电监护，吸氧等对症处理。院内抢救护理：1评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧，氧流量36 L/min。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。2尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。根据休克程度建立23条静脉通道，宜选用大血管，可用1620 G静脉留置针，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，其中一条静脉通道用输血器，为输血作准备。首先快速输入平衡液，并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。如收缩压为6090 mmHg者，争取在30 min内输入平衡液1500ml，收缩压50 mmHg者，应在30 min内输入平衡液2000ml。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。3严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。4留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。5配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。6术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。7心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。现针对患者的病情，提出以下护理诊断：1.组织灌注量改变（体液不足心输出量减少）：与出血导致血容量减少有关措施：（1）将患者置于抢救室，尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。（2）遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量及应用血管活性药物。（3）给患者进行持续面罩吸氧，氧流量8 L/min，维持血氧饱和度在90%以上。（4）严格遵医嘱用药，记录出入量。（5）密切观察病情的变化：监测生命体征，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。（6）必要时保暖，应提高室温至20 ，用被子保暖，不能用热水袋。2.气体交换受损：与多发肋骨骨折及肺挫伤有关措施：（1）评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录 （2）注意病人的神志变化 （3）给予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率3.疼痛：与出血刺激脑膜脑水肿及全身多处损伤有关措施：（1）协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定（2）做好心理护理 （3）并在病情允许下予止痛处理 （4）尽量减少搬动，缓解疼痛（5）提供安静的环境4.恐惧焦虑：与突然发病，缺乏疾病相关知识有关措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识 （2）多于患者交流，做好心理护理，建立信心以减轻恐惧情绪 （3）必要时遵医嘱使用镇静剂5.自理能力缺陷：与骨折后肢体活动和功能受限有关。措施：（1）坚持做好基础、皮肤和口腔护理，使其倍感舒适（2）置用物与患者易取之处（3）协助患者翻身，被动活动肢体6.潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关措施：（1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位 （2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单 （3）被动翻身，按摩受压部位7.潜在并发症：有感染的危险： 与放置侵入性导管及机体抵抗力下降有关措施：（1）保持各路导管的通畅 （2）严格无菌操作 （3）及时更换敷料，保持敷料干燥急救护理程序提出快速实施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎。即（1）给氧：保持呼吸道畅通，充分给氧；（2）建立有