112.)临床药师参与1例社区获得性肺炎住院患者药物治疗的.doc

临床药师参与1例社区获得性肺炎住院患者药物治疗的实践与体会杨昭毅 史天陆 姜玲（安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥 230001）内容提要 目的：结合临床药师参与1例社区获得性肺炎患者药物治疗的实践，探讨临床药师为患者实施药学监护的方法。方法：以1例社区获得性肺炎住院患者的诊治过程为例,药师根据社区获得性肺炎防治指南，分析患者具体理生理特点,与临床医师共同制定治疗方案，并对患者实施全程的药学监护，包括疗效观察、不良反应监测等。结果：通过临床药师对患者药物治疗过程的药学监护，使患者获得完善的个体化治疗，可明显提患者用药的安全性、有效性和经济性，改善患者预后，让患者受益。结论 临床药师深入临床后，与临床医师、护士相互协作，可为患者提供更加完善的药学服务，保障临床用药安全有效。 关键词 临床药师；社区获得性肺炎；药物治疗社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP治疗面临许多新问题1。笔者作为一名临床药师参与了1例CAP住院患者的诊疗过程，并对其用药进行分析和讨论，探讨临床药师在患者药物治疗中的作用。1 病例概况患者，女，20岁。患者10天前无明显诱因出现发热，多午后出现，体温在3940之间，发热时无明显咽痛、胸闷及呼吸困难，无胸痛，发热时双侧上肢前臂有散在性皮疹，热退后皮疹可退。发热时伴有咳嗽、咳痰，痰为白色浓痰，量较多，热退后症状基本消失。发热不能自行退热，需服用退热药（非甾体抗炎药）。在附近门诊静脉用药3天后症状缓解不明显，遂于7天前在外院予以左氧氟沙星治疗1天后退热，回当地乡镇医院予以抗感染治疗3天（用药不详），3天前予以克拉霉素联合莫西沙星治疗至入住我院时，患者仍有午后高热。病程中患者无腹部不适，无心慌，胸闷胸痛，饮食睡眠可，无夜间盗汗，二便基本正常，体重无减轻，为求进一步诊治，于2010年10月9日收住入院。该患者既往无特殊病史，无食物药物过敏史。入院查体：T：36.5，P：80次/分，R：18次/分，BP：112/75mmHg。神清，精神可，急性面容，口唇无紫绀，全身未及肿大淋巴结，未见出血点及皮疹，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。入院诊断：肺部感染。 2 主要治疗经过第1日：入院后完善相关检查。血常规示：白细胞22.43109/L ，中性粒细胞 19.83109/L.，中性粒细胞百分比88.54%，血红蛋白 102.0g/L，余基本正常；免疫组合：乙肝病毒表面抗原阳性，血生化、尿常规基本正常。胸片提示右肺为主的点片状阴影。考虑患者为社区获得性肺炎，处理上进一步完善相关检查如肺部CT、血培养+药敏等，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，3次/日次联合阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液500ml静滴，1次/日抗感染治疗、同时配合物理降温及支持对症治疗。第2日： 患者发热，体温在39-40之间，伴有咳嗽、咳痰，无明显咽痛、胸闷及呼吸困难，无胸痛。双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。今日行血找疟原虫、痰找结核杆菌检查。继续抗感染、物理降温及支持对症治疗。第4日：患者今晨5时出现畏寒，发热，体温达40.2，咳嗽、咳痰，咳白色浓痰，无胸痛，无咯血，无呼吸困难。实验室检查：血涂片未找到疟原虫。痰涂片未找到结核杆菌。患者目前考虑为肺炎，但具体的致病菌待定，使用阿奇霉素+哌拉西林钠他唑巴坦钠疗效不佳，患者发热仍未有改善，考虑是否有耐药金葡菌感染可能，今日停用阿奇霉素，加用去甲万古霉素0.8g+0.9%氯化钠注射液250ml。盐酸氨溴索注射液30ml+0.9%氯化钠注射液20ml静推，2次/日化痰治疗。第5日：患者今晨凌晨2时出现发热，体温达40.0，并咳嗽、咳痰，咳白色痰，量少，且胸闷，无胸痛，无咯血。结合病史及相关检查后分析，明确诊断为社区获得性肺炎，考虑军团菌感染可能，建议停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，去甲万古霉素减量为0.4g，2次/日；并加用阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液500ml静滴，1次/日联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g：250 ml，1次/日抗感染治疗。 第7日：患者昨晚出现发热，体温。39.5仍咳嗽咳痰。昨天复查血常规示血白细胞明显下降至14.3109/L，中性粒细胞百分比84.1%。结合肺部CT：双肺炎症，右侧胸腔少量积液考虑患者社区获得性肺炎，军团菌可能性大，革兰氏阳性菌感染待排。继续予莫西沙星，去甲万古霉素，阿奇霉素抗感染治疗。为加强抗菌疗效同时兼顾抗病毒今加用痰热清30ml+5%葡萄糖注射液250ml，静滴，1次/日。第9日：患者昨天夜间患者出现发热，高达39.0，患者自服对乙酰氨基酚后体温逐渐恢复正常。今晨查房时体温为36.4，血常规检查结果示较前好转。现继续治疗。定期复查肺部CT，观察肺部炎症有无吸收。今日停用痰热清。第13日：患者无发热、咳嗽、咳痰等不适。体温36.8，双肺呼吸音清，未闻及双下肺病理性杂音，无其他阳性体征。今日停用去甲万古霉素，继续用莫西沙星联合阿奇霉素抗感染治疗。第19日：患者已无发热、咳嗽、咳痰，一般情况尚可，患者要求明日出院，今日予以复查CT、血常规及肝功能，明日予以出院。第20日：患者无不适，今日出院，出院带药：盐酸莫西沙星片（拜复乐）0.4g，口服，1次/日。3 用药分析与建议3.1 药物的选择3.1.1 初始抗菌药物的选用 本病例为1例宜需要住院治疗，但不必收住ICU的CAP患者，其可能的致病菌有肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性菌及金葡菌2。哌拉西林为广谱青霉素，对引起CAP 常见致病菌, 如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌等有效。他唑巴坦是新型青霉烷砜类-内酰胺酶抑制剂，它在舒巴坦结构的基础上增加1个三氮唑环，以提高抑酶效果。具有稳定性高、活性低、毒性低、抑酶活性强等特点。该患者入院前使用多种抗菌药物效果不佳，需考虑存在细菌耐药，选择哌拉西林他唑巴坦可提高对哌拉西林耐药菌的作用，扩大了抗菌谱，增强抗菌活性。3.1.2抗感染治疗方案调整该患者住院期间因治疗效果不佳多次调整抗感染治疗方案，先后使用了哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、去甲万古霉等药物。经过足量抗菌治疗而患者症状无好转，需考虑非典型致病菌和耐药菌的感染。对于支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体需进行血清抗体检测以明确诊断，经验用药时可考虑联合使用大环内酯类药物。该患者为餐饮服务员，长期生活在空调环境中，肺部CT可见多发性片状高密度影，双侧少量胸腔积液，结合生化等特点，考虑患者为非典型致病菌肺炎，军团菌可能性大3。新大环内酯类和新氟喹诺酮类抗菌药为治疗军团菌肺炎的首选药物，在本患者治疗过程中阿奇霉素联合莫西沙星治疗，疗效确切，虽然莫西沙星的抗菌谱覆盖军团菌，也包含了阿奇霉素的抗菌谱，但有学者认为阿奇霉素不仅能发挥抗菌作用，还能增加细菌细胞膜的通透性，使抗菌药物到达细胞内的量增加；同时，莫西沙星表现为浓度依赖的杀菌活性，两者联合能发挥较好的抗菌作用。3.1.3 祛痰药的选择患者有咳嗽、咳脓痰但不易咳出的症状，氨溴索是黏痰溶解剂，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，改进呼吸状况，应用后患者呼吸道黏液的分泌恢复至正常状况。3.2 药品不良反应监测与注意事项 3.2.1 痰热清注射液为中药注射液，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成，具有清热解毒、化痰、镇惊、抑菌、抗病毒、解热等作用。研究表明，痰热清具有抗菌、抗病毒作用，又具化痰功效，与抗生素联用可增强抗菌效果4。近年来，也时有关于痰热清注射液不良反应的报道5。药师建议护士在配制痰热清时，应密切观察是否出现不规则沉淀物，并应严格控制静滴速度，同时避免与其他药物混合滴注。3.2.2 去甲万古霉素为糖肽类抗生素，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌有良好的抗菌作用，在使用该药时，应严格按照用药适应症使用。万古霉素有严重的肾脏毒性，应密切关注患者的肾功能，必要时进行血药浓度监测，及时调整药物剂量6。3.2.3患者在首次静滴莫西沙星后出现面部潮红，局部皮肤发热的症状。药师发现后告知护士，静脉滴注速度不宜过快，并注意避光，经调整后未再出现上述症状。3.3 用药合理性的欠缺之处3.3.1 没有明确病原体 抗感染治疗的关键在于明确病原体，应尽可能在抗菌药物治疗开始之前留取病原学标本。痰是最常用的病原学标本，入院用药前应做痰培养，以明确病原体，只有明确病原菌后，才能采用针对性强的甚至是窄谱的抗菌药物。但本例患者入院前一直在使用抗菌药物，入院后几次痰培养结果均为阴性，所以一直选用广谱抗菌药物，针对性不强。3.3.2 抗菌药物的使用时间过长CAP患者使用抗菌药物时间一般为5-7 d ，或在热退后3 d 停药。本患者连续使用莫西沙星14 d ，且体温正常已达6天，疗程过长，不仅增加了患者身体和经济上的负担，还可能导致药物不良反应发生的机率增加。4 小结作为一名临床药师, 参与了上述社区获得性肺炎患者用药全过程，对于药物的合理使用及避免不良反应的发生起了一定的作用。通过此次实践，笔者认为，临床药师只有真正深入临床参与治疗全过程，才能建立临床思维、积累用药经验、提出合理使用药物的建议，真正发挥临床药师应有的作用。参考文献1中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南J.中华结核与呼吸杂志，2006,29（10）：651-655.2李焕德，周胜华.抗菌药物临床应用指导手册M .第1版，长沙：湖南科学技术出版社，2004：202.3龚平，高言国.重症军团菌肺炎16例临床分析J .临床和实验医学杂志，2009,8(6）:95.4万斌，陈众博，邓在春.痰热清注射液辅助治疗社区获得性肺炎的疗效观察J.临床肺科杂志，2010，