李文雄挤压综合征.ppt

挤压综合征Crushsyndrome 首都医科大学附属北京朝阳医院SICU李文雄 陈坚 北川打工的青年 26岁 网络声声哭陈坚 他一直坚持了70多个小时 他神志清晰 四川电视台在现场直播救援他的过程 他说要回家和老婆好好过日子他说 大难不死 必有后福 他说他不想孩子出生时没有爸爸 他说他不会放弃 他在6个小时后终于被救出 他又在半小时后离开了人世 救援武警边做人工呼吸边说 你这个 傻子 女记者哭喊着摇着他的手 你老婆还在等你回家呢 电视台的直播主持人哭得说不出话了 节目被迫中断 地震对人体哪方面损害最大 颅脑损伤死亡率最高 早期达30 颌面 五官损伤会造成严重功能障碍 窒息 四肢损伤约占人体受伤各部位的50 并且常伴有周围血管和神经损伤 腹部损伤的发生率低 骨盆损伤多伴有泌尿系统损伤 伤害中各种骨折占第一位 软组织损伤占第二位 挤压综合症是第三位 脊柱骨折约占骨折的1 4 其中30 40 可并发截瘫 有相当数量的患者在搬运中截瘫加重 四肢骨折以闭合性损伤为主 肋骨骨折的断端刺伤可造成气胸或血胸 休克和外伤感染也是死亡的主要原因 饥饿和缺水是地震死亡的原因之一 挤压综合征 Crushsyndrome 是在伤员被救出 局部压迫解除后出现的危及生命的综合征四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压 在挤压解除后 由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损伤 横纹肌溶解所致的急性肾损伤又称外伤性无尿综合征 缺血性肌坏死综合征 Bywaters氏综合征 外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征临床以肢体肿胀 肌红蛋白尿 高血钾为特点的急性肾损伤挤压综合征是地震伤害中广泛性组织损伤者迟发性死亡的首要原因 挤压综合征 Crushsyndrome 挤压伤只有肌肉等软组织损伤无急性肾损伤等一系列全身变化缺血4 8h即可出现明显的肌红蛋白尿肢体持续缺血12h以上 神经肌肉发生不可逆性损伤 挤压综合征的历史回顾 20世纪初对战争和机动车事故后挤压伤导致的急性肾衰进行了报道二战期间的伦敦战役后 Bywaters和Beall详细阐述了此综合征首个流行性灾难 1988年的亚美尼亚地震之后至少出现了另外8场大灾难 所造成的挤压伤致大量人员伤亡和 或需要透析治疗的病人 挤压综合征的历史回顾 在一栋8层楼房突然垮塌事故中80 的被困受害者即刻死于直接创伤10 因轻度损伤幸存剩余的10 为重伤其中每10人就有7人发展为挤压综合征如数以千计建筑物垮塌 发生挤压相关性伤亡的人数将令人震惊 NEnglJMed2006 354 1052 63 肾脏灾难的概念 1988年12月 里氏6 9级地震造成亚美尼亚25000多人死亡近600例急性肾衰的出现 导致了次生灾难的发生 随后被称为 肾脏灾难 其中至少有225例受害者需要透析尽管可获得36吨以上的透析辅助材料 100台透析仪及多个国家的志愿者 但疗效仍较差当时尚不具备适当培训和部署策略的国际援助机构救援的组织不力和救援者及物资的涌入加剧了混乱 从而引发次生灾难及影响整体救援 EknoyanG AcuterenalfailureintheArmenianearthquake RenFail1992 14 241 4 肾脏灾难评估 唐山大地震中死亡242 769人2 5 的受伤人员发生了挤压综合征日本神户大地震13 8 的住院病人出现了挤压综合征 SolezK BihariD CollinsAJ etal Internationaldialysisaidinearthquakeandotherdisasters KidneyInt1993 44 479 83 发病机制 大量肌红蛋白在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型 沉积 阻塞肾小管 使肾小管上皮发生变性 坏死血管痉挛导致肾内血流量降低 肾小球滤过下降 肾小管上皮细胞缺血 肿胀坏死低血容量休克缺血再灌注损伤 发病机制 肌细胞损伤 直接细胞裂解挤压局部力直接导致细胞裂解尽管作用是直接的 但可能是最次要的机制肌细胞上的直接压力挤压损伤直接压力导致肌细胞局部缺血细胞随后启动无氧代谢 产生大量乳酸长时间局部缺血导致细胞膜渗漏这个过程发生在挤压损伤后第一个小时血管损害挤压力压缩了大血管 导致肌组织血液供给丧失细胞死亡发生前 肌肉大约可耐受4小时的血流中断 热缺血时间 肌细胞损伤后毒素释放 受损肌肉产生和释放许多毒性物质氨基酸和其他有机酸 致酸中毒 酸尿和心律失常乳酸 主要促进酸中毒和心律失常CPK和其他胞内酶 挤压伤的实验室标志物氧自由基 超氧化物 缺血再灌注损伤组胺 血管舒张 支气管收缩NO 导致血管舒张 恶化血液动力学前列腺素类 血管舒张 肺损伤白三烯类 急性肺损伤和肝损伤嘌呤 尿酸 可引起进一步肾损伤 肾毒性 溶菌酶 导致细胞进一步损伤的细胞消化酶肌红蛋白 沉积在肾小管 尤其在酸中毒状态下伴随尿PH降低 导致肾衰竭磷酸盐 高磷酸盐血症导致血钙沉积 引起低钙血症和心律失常钾 高钾血症导致节律异常 尤其在伴随酸中毒和低钙血症时凝血活酶 播散性血管内凝血 DIC 肌细胞损伤后毒素释放 压力被解除后 毒素就自由进入血液循环毒素渗漏可持续至挤压伤解除后60小时钾或肌红蛋白的毒性浓度和挤压伤的严重度或患者被困时间长短之间没有关联 联想到陈坚之不幸 肌细胞损伤后的后果 渗漏的细胞膜和毛细血管导致血管内渗出液集聚在受损组织血容量显著减少并最终致低血容量性休克丢失的钙进入受损组织也促进低钙血症形成室间隔综合征肌群被坚厚的筋膜组织层包绕形成间隔间隔中的肌组织肿胀时 间隔内压增加使得局部缺血恶化和进一步的肌损伤穿行其中的任何血管和神经也将受损 临床表现 局部表现肢体肿胀 压痛一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀 并迅速加重 一般持续4 5天严重者皮肤变硬 张力增加 运动失灵 远端皮肤灰白 发凉早期伤肢脉搏多可触及 以后才逐渐减弱乃至消失全身表现休克 低血压肌红蛋白尿高血钾症酸中毒和氮质血症 临床分级 I级肌红蛋白尿试验阳性 CPK大于1万单位无急性肾衰等全身反应若伤后早期不做筋膜切开减张 则可能发生全身反应II级肌红蛋白尿试验阳性 CPK大于2万单位血肌酐和尿素氮增高而无少尿有明显血浆渗入组织间 有效血容量丢失 出现低血压III级肌红蛋白尿试验阳性 CPK明显增高少尿或闭尿 休克 代谢性酸中毒以及高血钾者 诊断 有长时间受重物挤压的受伤史持续少尿或无尿48h以上尿色在24h内呈现红棕色 深褐色 于12h达到高峰 1 2天后自行转清血尿与肢体肿胀程度成正比尿中出现蛋白 红细胞 白细胞及管型经补液及利尿排除肾前性少尿血肌酐和尿素氮每日递增44 2mmol L和3 57mmol L 血钾每日以1mmol L上升 如肾缺血时间 4h 可能造成不可逆损害 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 挤压综合征病人治疗的主要步骤现场早期输液尽早先输注等渗盐水 随后输注低渗碱性盐溶液对于尿量足够的病人 在溶液中加入甘露醇避免经验性给予含钾液体密切监测救治后各病人的液体摄取量和尿量每天适当补液约6 12L对于室间隔综合征和其他原因致体液丢失的病人 切记尿量可能显著低于补液量根据临床病程或中心静脉压测定值确定补液量纠正电解质紊乱高钾血症是常见的致死原因 应积极纠正低钙血症应仅在引起症状时再纠正切记实际上任何其他电解质紊乱均可出现 且应给予治疗高磷血症 高钙血症 高钠血症低钠血症和甚至是低钾血症 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 挤压综合征病人治疗的主要步骤要考虑将透析作为一种救命程序当出现下列任何指征时即开始透析少尿或无尿容量超负荷重度高氮质血症高钾血症酸中毒要考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析为了评估后勤需求 切记透析的平均持续期为13 18天要考虑进行连续透析直到病人肾功能恢复为止 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 当地救援工作有效协调的连续步骤评估肾脏灾难的严重度和病员总人数正在或将需要住院的病人数挤压综合征病人数急性肾衰竭或具有急性肾衰竭危险的病人数确定当地医疗设施的状态和运输的可能性确定当地医院的功能状态将挤压综合征病人撤离灾区在转运前给予病人钾结合剂 聚苯乙烯磺酸钠 确定预期住院治疗时间和医疗供应消耗让轻伤病员出院切记绝大多数挤压综合征病人在灾难后第一周住院 可能最终占所有住院病人的25 经济地使用医疗设备 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 当地救援工作有效协调的连续步骤备好医疗及医疗辅助专业人员方案在易于发生灾难的地区提前做好专业人员配置整体策略灾后最初几天指派更有经验的专业人员 调节工作时间以减轻压力和避免专业人员过度劳累切记由于实践及情感原因 当地专业人员可能难以象平时那样有效工作 可能难以胜任灾难相关事件的工作评估肾脏替代疗法的需求制定灾难事件中透析项目的解决计划将需要透析的慢性肾衰病人转入门诊部 暂时减少透析次数或持续时间确定挤压综合征病人最适宜的透析方法医疗供应及专业人员的运送避免组织随意性援助运动对于每例有挤压综合征可能性的病人设法得到8 10套透析设备准备4 5U血和血制品准备至少5L晶体液和15g聚苯乙烯磺酸钠 或等效价药物 VanholderR SeverMS DeSmetM ErekE LameireN KidneyInt2001 59 783 91 U S GeologicalSurvey Significantearthquakesintheworld byyearsince1980 AccessedFebruary10 2006 athttp earthquake usgs gov bytopic lists html MortalityRatesamongPatientswiththeCrushSyndromeaftertheMarmaraRegion Turkey andKobe MortalityRatesamongPatientswiththeCrushSyndromeaftertheMarmaraRegion Turkey andKobe IncidenceofRenalProblemsamongPatientsHospitalizedinReferenceHospitalsaftertheMarmaraEarthquake MortalityRatesamongPatientswiththeCrushSyndromeaftertheMarmaraRegion Turkey andKobe NumberofHemodialysisSessionsandPatientsUndergoingmaintenancehemodialysisineightcentersinthedamagedAreabefore oneWeekafter andoneandthreemonthsaftertheMarmaraearthquake MortalityRatesamongPatientswiththeCrushSyndromeaftertheMarmaraRegion Turkey andKobe ThenumberofpatientswiththeCrushSyndrome accordingtothenumberofhemodialysisSessionsordaysofdialysisaftertheMarmaraEarthquake AlgorithmforGlobalandLocalCoordinationofRenal DisasterReliefEfforts ThealgorithmwasdevelopedbytheRenalDisasterReliefTaskForceoftheinternationalSocietyofNephrology Onceanearthquakeisdetected theneedforaninternationalreliefinterventionisassessed Ifrequired ascoutingteamissenttothedisasterregiontoevaluatetheconditionofthegeneralhealthcareinfrastructure thenumberofpotentialvictimswiththecrushsyndrome andtheneedfordialysissupport Thisprimaryinformationisrelayedbacktotherelieforganization whichcanrapidlymobilizeadditionalteamsandsuppliesasneeded Ifdialysissupportisrequired itcanbedeployedwithinthreeorfourdays Akeypersonfromtheaffectedcountryisidentifiedwhowillberesponsibleforthelocalcoordinationefforts whichincludeestimatingtheneedforsupportandrelayingtheseneedstolocalauthoritiesand ifnecessary internationalsupportteams 补液与挤压综合征 重大灾害后挤压伤者处理指南肾脏救灾行动组 无疆界医生组织2008年5月成都 灾难现场的现场处理救援前对干预措施的介绍救出后立即进行的一般处理少尿 无尿患者的处理有尿患者的处理其它措施挤压综合征的二线治疗入院即刻的一般处理收入院时的医疗处理高钾血症的处理低钙血症的治疗液体复苏挤压综合征导致急性肾功衰 ARF 的处理少尿患者的治疗保守治疗透析治疗多尿期的治疗 灾难现场的现场处理 救援前干预措施的介绍即使在废墟中被困5天甚至更长时间 被困人员仍可能获救尽可能在其四肢找到一条可用的静脉 并建立静脉通道以1L 小时的速度输入等渗盐水 10 15ml h kg 通常在45 90分钟之后被困人员就可被解救出 而静脉补液应该在整个过程中持续进行如果救援时间延长 有时达4 8小时 则应对补液量进行相应调整 Sever 2001 San 1993 灾难现场的现场处理 救出后立即进行的一般处理对于挤压伤的患者 应例行检查是否有小便排出如条件允许 应留置导尿管以确定尿量尤其对于意识丧失 和 或有骨盆及腹部外伤的患者如没有导尿管 应该检查患者的内裤 内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便少尿 无尿患者的处理搜索低血容量的证据和潜在原因如发现活动性出血 应进行止血适当输血若无红细胞制品 可输入血浆或羟乙基淀粉等胶体液若胶体液也没有 可输入盐水或者其他的静脉用液体挤压伤患者即使没有出现ARF 仍然可以发生致命的高钾血症对骨筋膜室综合征患者 应考虑到有大量液体渗出到病灶 因此应计划更多液体 灾难现场的现场处理 有尿患者的处理即使尿量很少 静脉补液仍应维持在1L h此阶段最好采用低渗盐水 半等渗 0 45 氯化钠 5 葡萄糖 补液在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠通常第一天总量为200 300mEq保持尿液PH值在6 5以上预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积若尿量超过20ml h 可在液体中加入20 甘露醇50ml甘露醇1 2g kg d 总量120g 输入速度控制在5g h Sever 2006 甘露醇 碱性液 切忌将甘露醇用于无尿患者 保证每小时尿量超过300ml治疗反应良好的75kg成年人 甘露醇 碱性液使用量可达每天12L通常情况可排出8L d小便 Better 1990 对于体重较轻或更重的患者 应根据体重调整混合液体输入量 灾难现场的现场处理 挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织 保持体液出入量的正平衡很重要入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加4 4 5L本方案可持续到肌红蛋白血症消失 临床可以尿液颜色正常为终点 通常出现在创伤后2 3天 此后 可逐渐减少甘露醇 碱性液的输入量如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护 则应适量减少甘露醇 碱性液的入量 如 每天4 6L 特别对于排尿困难的老年患者 应更加谨慎 以免引起医源性容量超负荷 Vanholder 2000 对无尿患者 液体总入量应控制在3 6L 天进行循环监测 指导个体化补液 灾难现场的现场处理 高血钾 灾难现场的现场处理 高血钾 灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠 如果患者可以口服药物 15 30g 同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻药物对抗多巴胺预防ARF是无效的速尿 呋塞米 的有效性尚存在争议一旦发生急性肾小管坏死 唯一有效的治疗方案是透析 需行的辅助检查 血常规 判断感染及失血状况 尿常规 判断损伤程度及肾功能状况 尿比重 连续监测判断肾功能状况 尿肌红蛋白 定性及定量 作为诊断依据 血气分析 判断酸碱平衡及肺功能 血电解质 判断电解质平衡状况 血肌酐 判断肾功能状况 血肌酸磷酸激酶 判断肌肉损伤程度 出 凝血机能 监测预防DIC出现 心电图 判断有无高 低血钾 X线摄片 判断有无骨折及软组织损伤状况 血液净化适应症 如经过积极扩容 大剂量速尿及多巴胺等药物治疗后仍无反应 且有下列指标一项者 可行透析治疗尿量28 56mmol L 血肌酐 621 88mmol L 血钾 6mmol L 或每日递增1mmol L以上者 有肺水肿或急性心衰者 稀释性低钠血症呈水中毒者 挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快 故提倡及早进行透析治疗 迅速清除体内过多的代谢产物 减少心血管并发症的发生 以免肾功能发生不可逆改变 血液透析为血液净化治疗的优先选择方案 局部 伤肢 治疗 筋膜切开术 fasciotomy 可以缓解间区压力打断病理改变中的恶性循环改善血液循环防止肌肉神经等进一步缺血坏死适应证肢体明显肿胀 张力高 或局部有淤斑 水疱发生尿肌红蛋白持续阳性筋膜间区压力超过40mmHg或 舒张压 30mmHg 局部 伤肢 治疗 方法与要点沿肢体长轴 切开所有受累的筋膜间隔区必要时切除部分腓骨 充分暴露肌肉切开后作彻底清创 难以判断肌肉组织是否坏死时 应在隔日检视不做一期缝合注意无菌操作 勤换药 密切观察伤口变化副作用容易继发感染大量渗出 丢失体液及胶体截肢术 amputation 肢体损伤严重 无可挽回时 可行截肢术高压氧 HyperbaricOxygenation HBO 促进伤肢神经 肌肉恢复 筋膜切开术 Sever等人回顾土耳其Marmara地震中 379例筋膜切开术患者与脓毒症及脓毒症致死有关 2003年 土耳其的Bingol大地震 对70 的急性肌肉挤压间隔综合征患者行筋膜切开术 81 进展为创面脓毒症 Tetsuya等 1995年Hanshin Awaji地震中挤压伤进行了回顾 认为没有证据表明筋膜切开术能改善愈后 Huang等人对中国集集及Nadjafi等人对伊朗1977年的地震创伤病人的描述也得出类似的结论常规筋膜切开术组伴有高的脓毒症发生率及截肢率 而保守治疗组没有脓毒症与截肢发生 35年间31例 自从1982年开始采取保守治疗后 闭合挤压伤没有一例发展为危及生命的脓毒症 也无需