根管预备技术要点.doc

根管预备的基本方法（techniques for root canal instrumentation）一 根管预备技术的基本概念经过髓腔预备后，根管的预备过程可简单分为根管冠2/3预备和根尖区预备。传统的根管预备方法是首先预备根尖区，然后逐步后退预备根管上部，称为逐步后退法（step-back technique）。另一种方法是先预备根管的冠，然后再预备根尖区，称为冠向下法（crown-down technique）或步进法（step-down technique）。无论采用哪种方法预备根管，均需达到以下目标：预备后的根管应具有从根管口至根尖的连续锥度；保持根管原始的解剖形态；保持自然根尖孔的位置和形状。根管预备技术中相关的概念根管通畅锉（canal pa tency file）:根管预备之前首先要了解整个根管的走向并做到根管通畅。一般采用08#或10#预弯的K锉进行根管通畅；有学者主张细小根管锉（8或10#）在进行根管通畅时可以超出根尖孔1mm，有利于清除残存在根尖狭窄部的感染物，不会造成根尖周的不可逆性破坏或影响愈后，但在根管预备过程中和预备完成以后，应保持根尖孔的通畅，同时尽量不要让器械再超出根尖孔。初锉（Initial apical file，IAF ）：从细小根管锉（08#，10#，15#，20#，25#）开始尝试，能深入根管达到根尖狭窄处，并在抽出时有紧缩感（sensation of tightening）的最大号锉，称为初锉。例如，10#锉能宽松地进入根管，无紧缩感；而20#锉不能达到根尖区；15#锉既能达到工作长度，又有紧缩感，15#锉即定为初锉。主锉（Master apical file，MAF ）：根尖预备完成的最大号锉，一般根据初锉（initial file）的不同，每个牙齿的主锉（MAF）不一。临床普遍采用的标准是主锉应比初锉大2-3号，至小应扩大至25#，便于彻底清除根管内的感染物并利于根管充填。将所有后牙根管都预备到40#或前牙根管都预备到80#也是错误的，会造成根管的过度预备。根尖预备完成后，主尖锉应宽松无阻力到达工作长度，向根尖方向加压遇到阻力，表明有根尖止点形成。回挫（recapitulation file）:根管预备过程中，在换下一号锉预备之前，可以使用小号锉再次到达根管全长，以达到消除台阶、保持根管通畅、带出残屑的作用。当做根尖部预备时 ，可使用初锉或前一号锉回挫；当做逐步后退和根管上2/3预备时，可以采用主锉回挫。二. 根管预备的基本技术根管预备的技术方法很多，主要介绍逐步后退法（step-back technique）和冠向下方法（crown-down technique）或步进法（step-down technique）。1逐步后退法（step-back technique）Walton和Weine等人最早采用逐步后退法（step-back technique）预备根管。国内外牙科学校均将逐步后退法（step-back technique）作为基本的根管预备方法教授学生，这种方法主要适用于直根管和轻度弯曲的根管。插图5-3-4-1 步退法预备（提供给绘图室绘制）逐步后退法预备步骤：（1）根尖区预备（apical instrumentation）： 在做根尖区预备前，首先探查和通畅根管。采用细小的不锈钢锉（08#，10#，15#），预弯后尖端蘸上润滑剂（EDTA，Glyde,RC-prep等），往返旋转（watch-winding）2-3次，然后提拉出来；直到预弯的锉达到工作长度，并能无阻力地进出根管。然后更换大一号的根管锉，主锉MAF应比初锉IAF大2-3#，至少预备到25#。注意根管润滑剂（lubricant）和足够的冲洗液（copious irrigation）的使用，并注意回挫（recapitulation）。一些研究者认为主锉比初锉大3#并不能完全清洁根管，初锉确定的准确性常常受到根管冠部的阻力、根管弯曲钙化、根管形态不规则等因素的影响，有时并不能完全反映根尖狭窄处的直径。根据离体牙的根尖狭窄处的直径测定的一些研究，推荐根尖区主锉大小见下表5341。表5341推荐根尖区主锉大小（recommended sizes for final apical preparation）上颌下颌牙位（双侧）主锉（#）牙位（双侧）主锉（#）中切牙35-60切牙20-40侧切牙25-40尖牙30-50尖牙30-50双尖牙25-40双尖牙30-50磨牙MB/DB25-40磨牙MB/ML25-40P25-50D25-50（2）根管中部预备：当根尖区预备完成后，每增大一号根管锉，进入根管的长度减少1mm，称为步退1mm。当MAF小于60#时，一般做34mm的后退预备。如果MAF大于60号，后退扩大2号即可。逐步后退时，每次可以用主锉回挫，以维持根管通畅，防止根管堵塞。一些学者也提出了改良的方法，步退时可以每次步退0.5mm，这样更加利于加压充填。（3） 根管冠部的预备：用GG钻（1-6#）作冠部2/3的预备，常用的GG钻为2#至4#，只适用于根管直的部分。GG钻2#应达到不少于距根尖6mm，不超过工作长度的2/3，仅限于根管弯曲的上部；GG 钻 3#进入深度 比GG钻 2#短2-3mm；GG钻4#只用于根管口部分的成形。冠部根管扩大后，再用主尖锉（MAF）回挫根管，以使管壁光滑，根管通畅。逐步后退法的优点：（1） 是最常用的根管预备方法,安全有效，简化了根尖段预备的难度不易造成根尖损伤。（2）根管上段敞开，同时根尖又保持比较窄，便于充填又不会引起超充。缺点：（1）器械与根管接触面积较大，操作者在预备根管时耗时费力。（2）冠方阻力不去除时，根尖区易有大量的碎屑堆积，根尖预备较为困难。（3）器械运动容易形成 “活塞运动”，残屑易推出根尖孔，引起术后不适。2冠向下预备法（crown-down technique）Marshall 1980提出冠向下预备法，这种技术根据外科清创原则，先进行根管冠部的清理和成形，然后再进行根尖区的预备。根管冠2/3的预备可以采用机用旋转器械预备（engine-driven rotary instruments）或手用器械预备（hand instruments）。（1） 根管冠2/3的预备方法(coronal 2/3 preparation)：可采用逐步后退法或冠向下预备法，逐步后退法可以应用手用锉和G形扩孔钻（Gates-Glidden drill,GG钻）完成，而冠向下预备可采用镍钛旋转器械。A.手用器械预备（hand instruments）：应用手用器械预备根管冠2/3，最好采用平衡力法去除根管冠部的牙本质。平衡力法的一个循环由三个步骤组成：往返3060度旋转将锉插入根管遇到阻力后，顺时针旋转锉针45-90度，使锉的纹理切入牙本质；然后在逆时针旋转过程中压住锉柄，防止回退，将咬住的牙本质切割下来。步骤1和步骤2可重复操作2-4次，随后将根管锉顺时针旋转并提出，带出牙本质碎屑。采用平衡力法预备，术者应选择尖端安全（safe-ended，non-cutting）的根管锉，从30#-60#逐步扩大根管上2/3。BG形扩孔钻（Gates-Glidden drill）预备：应用GG钻预备根管冠2/3也能获得良好的根管冠部通道。GG钻进入根管前，一定要用10#，15#根管锉探查和通畅根管，如果GG钻1#进入根管有困难时，应初步预备根管，再使用GG钻进入。一般来说，GG1#进入根管16-17mm；GG2#，GG3#后退2-3mm；GG4#进入根管口下2-3mm；GG5#，GG6#仅作根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻勿进入根管的深部，避免过度去除牙本质，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶颈样预备（coke bottle preparation）。C旋转机用镍钛器械（rotary instruments using nickel titanium）： 旋转机用镍钛器械是预备根管冠2/3的有效器械，术者可采用Profile 0.04或0.06锥度的根管口成形钻（orifice shaper）；Hero642的 0.06和0.04锥度的镍钛锉；GT旋转锉；Protaper 旋转锉；也可将各种器械结合应用。机用旋转镍钛器械的预备原则：建议先用手用器械通畅根管，便于旋转器械的进入，机用镍钛器械不适合应用于过度弯曲，双重弯曲，根管融合，根管分叉的根管。在使用中要限定器械的旋转速度和扭距，严格器械的使用顺序，避免过度用力，及时更换，防止器械的折断。（3） 根尖区预备（apical third preparation steps）在进行根管根尖1/3预备之前，一定要采用X线和/或电测法获得准确的工作长度，才能进行根尖区的预备。A. 手用器械预备方法：可采用逐步后退法预备根尖区。B.镍钛旋转器械预备法镍钛器械包括Profile ，Her0642和Protaper等。旋转机用镍钛器械应采用冠向下预备方式。每次换锉，要充分冲洗，用手用器械再次探查根管，去除残屑，保持根管畅通。冠向下预备法（crown-down technique）的优点：（1）冠部阻力的去除，使术者在根尖部预备时易于获得较好的手感；（2）冠部根管开敞利于冲洗液进入根管的深部，使冲洗更完善；（3）根尖区预备前已去除了大部分根管感染物，可以减少根尖残屑推出根尖孔，降低术后的并发症发生；（4）便于根管长度的测定，可以获得更加准确的工作长度。但冠向下预备法需要术者较好的手感和判断力，否则容易出现过度预备，形成台阶和侧穿。机用旋转镍钛器械根管预备（rotary nickel titanium instruments）由于不锈钢器械的刚性特点，使用不锈钢器械预备弯曲根管，会出现根管的偏移，出现台阶，根管根尖部拉开，侧穿等； 镍钛器械由于其超弹性和较低的弹性模量的特点，克服了不锈钢器械的一些缺点，可以更好地顺应根管形态。机用镍钛器械包括Profile锉， Protaper锉， GT 锉，Quantec锉系统，Lightspeed锉，Hero642等不同系列。以下简单介绍Profile锉，Hero642锉和ProTaper锉。（1） Profile 0.04/0.06锥度和 Profile根管口成形锉（profile 0.04/0.06 rotary instruments and profile orifice shapers） Profile 0.04/0.06镍钛器械根管预备建议转速为250-300转/分钟，采用冠向下预备方法。Profile根管口成形锉（Profile OS）可以替代GG钻，做根管冠2/3的预备。Profile 0.04锥度用于细小根管和根尖区预备，Profile 0.06锥度用于根管的冠部预备和下磨牙的远中根管，上磨牙腭根管的预备；不同锥度的器械也可结合应用。（2）ProTaper 镍钛旋转锉（Protaper rotary instruments）ProTaper 镍钛旋转锉有3根成形锉（shaping file）和3根完成锉（finishing file），同一根锉具有多个不同的锥度。Sx类似于GG钻，做根管口的成形；S1 预备根管的冠中部1/3；S2预备根管的中下1/3；S1和S2对根尖区预备也有帮助。F1，F2，F3用于根尖区的预备和完成。亦采用冠向下预备技术，操作相对简单，建议转速为250-300转/分钟。（3）Hero642镍钛旋转锉（Hero642 rotary instruments）Hero642镍钛旋转锉共有3个系列（#30，#25，#20），每个系列各有3种锥度的锉，0.06锥度的锉用于根管冠1/2-2/3的预备，0.04和0.02锥度的锉用于根尖1/3的预备，使用者根据根管的预备难度选择不同系列的锉进行预备，采用冠向下预备技术，建议转速为500-600转/分钟。3步进法（step-down technique）步进法结合了步退法（step-back）和冠向下法(crown-down)的技术特点，1982年Goerig提出后，在临床主要适用于弯曲根管的预备。具体的步骤如下（1） 冠部预备：髓腔预备后形成进入根管口的直线通道。探查通畅根管后，用H或K锉预备至25#达到根管冠 2/3部位，器械进入深度大约在16-18mm，遇到阻力处，限于根管弯曲部以上，注意勿向根尖向用力。器械应向远离根分歧方向预备，朝向弯曲外侧预备，这种方法也被称作反弯曲预备手法（anticurvature filling）。然后用GG钻2-4#开敞根管上2/3。一般来说， GG 钻2# 插入14-16mm, 3#插入11-13mm （短于#2进入深度2mm-3mm）；GG4#进入根管口下2-3mm； 临床医生应根据临床表现和术前X线片及根管探查情况了解根管的解剖形态和弯曲度，指导GG钻进入根管的深度。（2） 根尖区预备可以采用逐步后退法的根尖预备步骤，注意在根尖预备前，应准确确定工作长度，再进行预备。 图5-3-4-2 步进法预备步骤(step-down)插图 图5-3-4-2 步进法