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收件编号管线工程规划许可证号日期核发日期上海市建设工程规划许可证（市政管线）申请表申请单位名 称邮政编码申请单位盖章年 月 日地 址区（县） 镇 路 号 联 系 人E-mail地址联系电话手机号码设计单位名 称邮政编码设计单位盖章年 月 日地 址 区（县） 镇 路 号设计负责人联系电话勘察设计证书编号建设项目概况计划批准机关计划批准文号投资性质工程造价（万元）建设理由架空管线长度 M，规格 ，对地距离 M。地下管线长度 M，口径 MM ，埋设深度 M。说 明（电力、电讯管线需说明电压、对数及导管孔数等）开工日期施工单位上级单位审核意见（上级单位盖章）联系人 电话 审核日期 年 月 日管线工程路径示意图： 北送审文件、图纸一览表序号文件、图纸名称应送份数实送份数备 注1 1/500、 1/1000、 1/2000地形图一份2 1/500、 1/1000施工图四套3地下管线综合图一份4道路管线综合规划图一套5线路走向图一份6设计说明一份7建设项目计划批准文件一份8管线跟测合同一份9其他101112注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）：一、本表适用于下列管线工程申请建设工程规划许可证（市政管线）：1、雨水、污水、给水、燃气等市政公用管道；2、电力、电讯、路灯、电车等导管和电缆、架空线缆；3、热力、气体、油料、化工物料等特殊管道；4、埋设管线的隧道、地沟等地下工程。二、随申请表应按下列要求送审相关文件、图纸：1、1/500、1/1000或1/2000地形图（需在图上标出所建项目的位置及有关尺寸）（一份）；2、市区1/500，郊区1/1000管线施工图（含总平面图、标准横断面图）（四套）；3、管径500毫米以上的输水管、输气管、电力排管，24孔以上的电讯导管、管线隧道应加送纵、横断面设计图和附属设备图；管线隧道、超高压输电线路塔、特殊管道的管架，应加送结构图和基础图（各二套）；4、地下管线综合图（一份）；5、道路管线综合规划图（一套）（单项管线工程视情况定）；6、线路走向图（一份）； 7、设计说明（一份）；8、建设项目计划批准文件（一份）；9、有关协议文件；10、管线工程如征用、调拨或临时使用土地以及拆迁房屋的，应加送土地批准文件；11、管线跟测合同；12、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料。三、有关事项可到“上海规划”网站查询并下载格式文本，“上海规划”网址：申请人承诺：一、本单位（人）对本申请表以及上海市建设项目规划管理事项办理指南所告知的事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或
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