三级医师查房规范.doc

三级医师查房规范为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则。一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。（一）主任（副主任）医师的职责权限：1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。（三）住院医师查房的职责权限：1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求：（一）实现三级医师查房的整体职能：l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次：主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。（三）参加人员：1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。（四）查房纪律和注意事项：1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生（2）查房位置图：三级医师查房位置图：右侧 左侧 床 头 主查者 汇报者高 职 总住院高 职 中 职高 职 初 职高 职 护士长 3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。（五）查房程序和标准：l、主任（副主任）医师查房：应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。2、主治医师（经治医师组组长）查房：按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。（1）验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。（2）查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3、住院医师查房：按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。（l）检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。（5）记从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。（六）查房检测与评价：1、检测方法：采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲，“解”水平。2、检测标准：（1）检查水平：A背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B有一项检查缺少或不充分。C缺少两项检查或不充分。D有三项或三项以上未检查或不充分。（2）“问”与“讲”水平：A双向问答六项要求全面到位。B六项要求中有一项缺少或不充分。C有23项缺少或不充分。D4项或4顼以上缺少或不充分。（3）坚持查房频次和考勤：A按频次要求准时全勤查房。B达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。C根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。D查房周期内每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律：A查房纪律六项要求全面到位。B六项要求中有一项不到位。C有23项不到位。D4项或4项以上不到位。3、院级检测：（1）医院每月组织12次院级示范性大查房检查，分内外系统在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。（2）院级示范性大查房参加人员：院级领导、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。（3）测评：由院级领导及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。（4）测评方法和检测标准同上。主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则1、查房纪律和注意事项(分值10分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分)(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(2分) (6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2分)2、查房程序和评分标准(分值90分)按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:病历陈述符合病历书写的规范要求;病情观察周密，体征判断较准确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;上级医师补充意见.（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;查询病人对疗效的感受和意见。 （3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。 （4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。 （5）解（分值10分,每小点5分）：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 3.查房检测与评价 采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。检测内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。 附表:巴林左旗中蒙医院主任医师(含副主任医师)查房考核评分表被检测科室： 测评者签名：主查者: 职 称: 工作年限: 年项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2 把握时间(60-90分钟之内)2 仪表端庄2 保持安静2 严守保护性医疗及消毒隔离制度2 背病历陈述符合病历书写的规范要求2 病情观察周密，体征判断较准确2 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范2 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点2 上级医师补充意见2 查询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检验、检诊报告4 检查病历质量4 检查诊疗方案及医嘱执行情况4 检查医护人员“三基”水平(包括影像资料及心电图等阅读)4 查询病人对疗效的感受和意见4 问针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答8 针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩6 主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6 讲根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析15 讲解国内外医学进展(包括相关循证资料)5 对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。10 解解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定5 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。5 总评：优：90-100分;良：80-89分;一般：70-79分;不及格：69分以下 结果：优（ ） 良（ ） 一般（ ） 不及格（ ） 100 （注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行） 三级医师查房制度规范与要求 1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。2、医疗科室聘用的三级医师结构应当完整合理。3、“三级医师”的任职条件： （1）取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医务科批准，获得一级医师任职资格。（2）取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医务科批准。获得二级医师任职资格。 （3）取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医务科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。4、各级医师的岗位职责： （1）一级医师实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。 一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定，及时书写医疗文书。向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示。 （2）二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作。参与特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示。二级医师应当每日查房。 （3）三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者、重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，三级医师每周查房1-2次。 5、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。 6、下级医师必须执行上级医师指示。 如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责。 如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 7、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 8、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。三级医师可根据患者病情，查房意见病历中每周至少有1次记录内容，二级医师查房记录每周至少记录2次。 9、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人科根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。科室查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。4、护士长要组织护理人员每周进行一次查房，主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房内容：（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、