神经系统监护室护理常规.doc

神经系统监护室护理常规第一部分 常用操作护理常规第一节 气管插管护理常规一、评估1. 病人经皮血氧饱和度、氧分压情况。2. 操作环境3. 用物准备： 喉镜（检查处于备用状态）、导丝、合适型号的气管导管（检查气囊是否漏气）、 润滑剂（石蜡油或利多卡因凝胶）、注射器（10ml）、牙垫、固定带和胶布、 简易呼吸器、吸痰管、负压吸引装置、镇静剂或肌松剂（静安等）二、操作配合与护理1. 床头拉开60cm，取掉病人义齿，摆好体位（仰卧位，头后仰，使口、咽、气管于一条直线）。2. 插管前给予病人高浓度氧气吸入。3. 配合医生行气管插管，必要时环状软骨加压，及时吸引口腔及气道分泌物。4. 插管完成，协助拔除导丝、给予气囊充气（7-10ml），在确定插管位置正确、深度合适(成人插管距门齿222cm,X-ray示导管尖端距隆突3-5cm)后进行双固定（胶布、弹力固定带）。5. 遵医嘱正确连接呼吸机或其他供氧方式。6. 插管过程中和插管成功后密切观察病人生命体征，如有异常，及时通知医生。7. 测定调整气囊压：25cmH2O。8. 准确记录操作过程、插管深度，随时观察并记录，防止插管过深或脱出。9. 保持呼吸道通畅，及时吸出气管和口鼻腔分泌物，防止分泌物造成气道阻塞。10. 保持口鼻腔清洁。口腔护理每日2次，并更换或清洁牙垫；鼻腔粘膜用温水棉签清洁；口唇用唇膏等保持湿润。三、健康指导1) 向患者说明翻身、拍背、吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和充分引流痰液，防止痰液结痂堵管。2) 告知患者插管后会有不适，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命；有特殊情况向医护人员反映。3) 神志清楚的病人给予呼叫器、摇铃等，指导患者应用手势、书写等表达自己的不适和需要。4) 告知患者插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲保证。第二节 气管切开护理常规一、评估病人环境 用物准备手术照明灯 简易呼吸器 合适型号的气管切开套管 气管切开包 无菌手套2副 酒精 碘酊 石蜡油 一次性换药盘 无菌纱布数块 尖刀片 缝线2条 大油纱2块 寸带 利多卡因注射液 肾上腺素注射液 10ml注射器 吸痰管 负压吸引装置。二、操作与配合1. 摆好病人体位：仰卧位，肩下以小枕或被套等垫高。2. 切开部位消毒（气管切开时，环状软骨和第1气管软骨不可切断，以免术后喉狭窄；刀尖向上反挑以免损伤气管后壁形成气管食管瘘。）3. 调节手术照明灯位置、亮度。4. 无菌操作下配合医生行气管切开术，备好吸痰管，及时吸引痰液及岀血，保持气道通畅。并随时观察病人生命体征及耐受情况。5. 气管切开过程中始终保持病人正中位，以免切口偏移或损伤颈前血管引起大出血。6. 操作成功后切口予油纱填塞，边缘缝合，以无菌纱布剪成“Y”字形覆盖于伤口与气管套管间，套管以寸带固定，松紧以可伸入1指为宜，固定带打死结，防止气管套管脱出或移位。给予接氧气或呼吸机通气。7. 气切完成后密切观察伤口有无渗血、血肿、皮下气肿等并发症8. 整理用物，气切包备好消毒。记录操作过程及病人反应9. 密切观察伤口情况，出现红、肿、热、痛等感染征象及时通知医生，必要时局部应用抗生素。10. 保持气切伤口周围皮肤的清洁、干燥，根据情况每日更换伤口敷料1-2次，套管及伤口周围以0.5%碘伏消毒后，无菌纱布剪成“Y”字形垫于气管套管下。11. 寸带妥善固定方法如前，松紧以可伸入2指为宜，寸带与皮肤之间垫纱垫保护，并班班交接检查皮肤情况，防止皮肤损伤。12. 使用金属套管者，内套管每日更换清洗、消毒12次，清洗后送供应室高温高压灭菌消毒。三、健康指导1. 告知家属气管切开后因咳嗽、吞咽动作、机械通气等，套管前端极易擦伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及附近的无名动脉引起大出血而危及生命，因此应尽量避免气切套管活动。2. 对于意识不清或者躁动患者，向家属说明并遵医嘱给予保护性约束，以防患者自行将套管拔除。第三节 人工气道气囊护理常规一、气囊的作用：1. 固定人工气道。2. 密闭气道，保证潮气量的供给。3. 预防口腔、胃内容物误吸。二、气囊压：理想的气囊压应小于毛细血管灌注压：25cmH2O。三、气囊充气量：有气囊测压表可准确测量气囊压力，无测压表者，可采用以下两种方法：最小漏气技术（MLT）：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤：（1） 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。（2） 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。（3） 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。最小闭合容量技术（MOV）：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤：1、 同MLT。2、 继续抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气声为止。四、气囊上滞留物清除：1. 患者取头低脚高位或平卧位。2. 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。3. 简易呼吸器与气管插管相连，给予几次通气。4. 于吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊。5. 充气囊。6. 再次吸引口、鼻腔内分泌物。7. 反复操作2-3次吸净气囊上滞留物。第四节 人工气道病人吸痰护理常规一、评估1. 看插管内是否有痰液涌出；2. 听诊是否有痰鸣音；3. 监测血氧饱和度是否降低；4. 血气分析动脉氧分压是否降低；5. 上机者定容通气是否有呼吸机气道高压报警，定压通气是否有通气量低报警；6. 用物准备：调整监护仪屏幕于视线范围内；选择型号合适的吸痰管（吸痰管外径小于气管插管内径的1/2）；检查负压吸引装置完好备用状态,调节负压大小（-0.02-0.04MPa）；备好吸痰盐水二、操作1、 向病人解释吸痰原因、过程并争取配合。2、 给予预充氧，上机病人给予纯氧1-2分钟，防止低氧血症。3、 遵循无菌原则关闭负压将吸痰管迅速准确送入气道，遇到阻力后上提1cm打开负压，缓慢旋转上提吸痰管，吸净痰液，每次吸痰不超过15秒，动作轻柔。4、 吸痰过程中密切观察病人生命体征、面色。5、 更换吸痰管彻底吸引口鼻腔分泌物。6、 吸痰结束以生理盐水冲净吸痰管道，吸痰管弃于黄色垃圾袋中。7、 上机者再次给予纯氧1-2 分钟。8、 观察有无不良反应出现：低氧血症；肺不张；气道堵塞；肺部感染；气道粘膜损伤；颅内高压；支气管痉挛；进入右支气管吸痰。9、 洗手，记录痰液量、颜色、性质及病人反应。三、健康指导1. 讲解吸痰的目的和意义，可改善通气，缓解呼吸困难，预防肺部感染的发生。2. 指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液潴留、积聚。第五节 机械通气护理常规一、评估一、 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程度，包括血氧饱和度，皮肤粘膜的颜色，呼吸频率、节律和深浅度变化，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、三凹征等。二、 评估呼吸机性能，确保呼吸机管路连接正确、无污染，使用前以模肺进行呼吸机检测，保证安全可正常使用；评估供氧装置处于正常备用状态。三、 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。二、操作1） 向患者及其家属解释间歇正压通气的原因、步骤及其潜在的并发症。2） 确保气管插管位置正确、深度合适、固定妥善。3） 根据病人情况设定合适的通气模式及通气参数，设置适当的报警限。4） 密切观察意识状态、生命体征、呼吸形态和力度、通气和氧合状况。5） 保持气道通畅，提供适度的气道湿化。6） 定时监测气囊压力。7） 需要时吸痰。8） 随时观察气管插管位置、深度，防止脱出。躁动患者遵医嘱给予镇静剂。9） 定时记录呼吸机设置和患者的呼吸参数。随时观察呼吸机的运行状态，了解常见的报警及原因，及时报告和处理。a) 分钟通气量过高报警：常见于病情发生变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。b) 分钟通气量过低报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加水后松动漏气；人工气道气囊破裂或囊内充气不足导致人工气道与气管壁之间漏气；使用自主呼吸模式时患者呼吸量不足；气道不通畅。c) 气道压力高报警：常见于呼吸都爱分泌物阻塞；气道痉挛；人工气道位置不当；呼吸机管路扭曲；患者咳嗽或体位改变；气管塌陷等。d) 气道压力低报警：常见于呼吸机管路松脱断开或漏气。e) 氧浓度报警：常见于氧气供应故障或氧电池不足，应立即请工程人员检查维修。f) 断电：对于无蓄电池的呼吸机，断电后立即将人工气道与呼吸机管路断开，接简易呼吸器辅助呼吸，专人监护，并迅速与电工组联系，尽快恢复供电。10） 吸痰等护理措施严格无菌操作。严格控制感染，防止呼吸机相关性肺炎的发生。11） 无禁忌者床头抬高30-45度。12） 口腔护理到位。13） 呼吸机管路冷凝水及时倾倒。14） 检测任何的机械故障并及时排除。15） 记录护理措施。16） 呼吸机管理：一、 呼吸机管路一人一使用一消毒灭菌，长期使用者，一周一更换，并注明使用时间、更换人。二、 终末消毒：拆卸呼吸机管路、湿化装置、各连接部，送供应室进行高温消毒灭菌。三、健康指导1. 向患者及家属讲解机械通气的原理、目的和意义。2. 呼吸机辅助通气时，会影响语言交流。对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。3. 对于意识清醒的患者，告知其不用担心呼吸机因各种原因不能工作而无法呼吸，医护人员会守护在床旁及时发现并处理问题。第六节 中心静脉置管护理常规一、用物准备中心静脉置管套装 无菌治疗巾或孔巾 拆线包 无菌手套 备皮刀 肝素钠盐水碘伏 利多卡因注射液 10ml注射器 弯盘2个 无菌纱布 缝线 10x10cm贴膜二、操作1. 置管配合四， 根据置管位置摆好病人体位。五， 严格无菌操作协助医生行中心静脉穿刺置管。六， 置管成功给予肝素钠盐水封管，缝合固定，并以10x10cm贴膜覆盖穿刺部位，标明置管日期。七， 遵医嘱连接输液液体，观察是否通畅。八， 置管过程中密切观察病人生命体征、意识状态。九， 置管完成后观察穿刺部位有无渗血、血肿情况及其它并发症并记录。十， 记录操作过程。2. 置管后护理（1） 未用通路每日定时（10AM）以肝素钠盐水脉冲方式封管，特护记录有体现，封管前先抽回血，保证通路通畅。导管发生堵塞时，可用尿激酶以边推边拉的方式溶解导管内血凝快，严禁将血凝块推入血管。（2） 贴膜无卷边等特殊情况一周更换，有渗液、渗血时随时更换，贴膜内有纱布衬垫者每日更换。换药时沿导管方向由下向上揭去贴膜，穿刺点周围以0.5%碘伏环形消毒直径 10cm ，干燥后重新覆盖透明贴膜，穿刺部位要置于贴膜中央，并标明置管时间、换膜时间。3. 置管的拔除（1） 用安尔碘消毒穿刺处皮肤，无菌操作移除穿刺处敷料和中心静脉置管。（2） 无菌纱布覆盖按压穿刺处10分钟以上直至无出血。（3） 定期观察伤口是否有出血征象。（4） 嘱患者避免剧烈活动，发生出血时及时报告。（5） 记录拔管时间及穿刺部位皮肤情况。三、 健康指导一、 告知患者置管后保持合适体位。二、 注意保持置管部位干燥和周围皮肤清洁，防止感染。三、 拔管后，注意肢体避免剧烈活动，观察穿刺处有无渗血、皮下血肿等情况。四、 告知患者拔管后如有任何不适，及时报告医务人员。第七节 鼻饲护理常规一、 用物准备肠内营养液、喂养管、肠内营养输注系统（营养袋、营养管、营养泵）二、 操作1. 鼻饲前及交接班时检查确认喂养管位置，并妥善固定防脱出。2. 尽可能采用匀速、持续滴注的方式，即使用营养泵匀速泵入。3. 逐渐增加输注速度和输注量。4. 营养液的温度不能太低，鼻饲时