安全生产_事故发生的根源分析

RootCauseAnalysis事故根源分析 BestPracticetechniquesforconductingeffectiverootcauseanalysis分析事故根源时常用的有效技巧IdentifyingCountermeasures HierarchyofControl确定相应的对策并实施有层次的控制手段Examplesofhowtechniquescanbeappliedtoincidentsandnearmisses 举例说明如何利用技巧分析事故和未遂事件的原因 Objectives目标 Findthecauses找出事故原因Therewilltypicallybeseveralcausestoanincident 一般来说事故是由多方面的原因造成的Preventsimilarincidents避免类似事故的发生Performinganincidentinvestigation andcommunicatingtheresults willpreventsimilarincidents 开展事故调查并传达事故调查的结果以可以避免类似事故的发生Protectcompanyinterests维护公司的利益 表明公司对员工生命安全的高度重视 EveryImerysemployeeisavaluableasset 每个Imerys的员工都是公司的重要财富 WhyInvestigateIncidents 为什么要进行事故调查 WorkingSafelyIs 但工作安全是可以自觉控制的 Gettinghurtisnotgenerallyaconsciousdecision 受伤都是意外的 不是自觉的 3 000FIRSTAID急救 Minor轻伤 30 000NEARMISSES未遂事件 Unsafeacts Unsafeconditions不安全的行为和状态 1FATAL死亡 30DISABLING残疾 Severe重伤 300MEDICAL需要治疗 Serious受伤 Becausewedon tgettopickwhereweland 因为我们无法预知事情的结果 WhyInvestigateIncidentsandNearmisses 为什么要调查事故和未遂事件 Butwecanpickwherewefocus 但是我们能选择努力的方向 Effort努力方向 WhyInvestigateIncidentsandNearmisses 为什么要调查事故和未遂事件 3 000FIRSTAID急救 Minor轻伤 30 000NEARMISSES侥幸脱险 Unsafeacts Unsafeconditions不安全的操作和状态 1FATAL身亡 30DISABLING残疾 Severe重伤 300MEDICAL疗伤 Serious受伤 GroupExercise分组练习 Discussotherreasonsweshouldinvestigatenearmissesandclosecalls讨论我们调查未遂事件的其他原因5minutes5分钟时间 Responsibility职责 Ensureemployeesunderstandwhatanaccidentis 确保员工明白什么是事故 Ensurethatallassociatesunderstandwhytheymustreportaccidents 确保所有人员理解为什么一定要报告事故 Responsibility职责 Investigateeveryaccident 调查每次事故的原因Major重大事故Minor小事故Property财产损失NearMiss未遂事件 KEYINVESTIGATIONPOINT调查的重点 DoNotLookforSomeonetoBlame 调查不是为了追究责任 ThingsthatmakeyougoHmmm 解决问题的策略 Cause CorrectiveAction 原因 整改措施Employeefailedtonoticeprotrusionoftableinlineofpath 员工未能注意到桌子挡住了行走区域Disciplineemployeetobeawareofwalkingpath训练员工注意行走区域 BeforeYouDiscipline 5Questions 在你开始严肃纪律前 问自己5个问题 Leadershiprequiresdisciplinewhenjustified 即使理由充分 领导也需要严肃纪律 Beforeyoudisciplineaskyourself HaveI 在你开始推行纪律前 问问你自己 我是否 setanexamplebyfollowingsafetyrules policies以身作则了 providedadequateresourcesandsupport是否提供了足够的资源和支持使别人能遵守纪律 providedadequatetraining是否提供了足够的培训insistedoncompliancebyenforcingsafetyrulesinthepast在过去是否坚持遵守安全法规providedadequatesupervisionbyidentifyingandcorrectinghazardsbeforesomeonegothurt在发生事故之前就安排足够的监管力量 发现和消除事故隐患 BeforeYouDiscipline 5Questions 在你开始严肃纪律前 问自己5个问题 IncidentInvestigationProcess事故调查过程 Follow Up整改跟进 CorrectiveAction改进措施 Response回应 Fact Finding实情调查 Analysis分析事故原因 Notification通告 BeforetheInterview在面谈之前 Preparation准备Whoshoulddotheinterview 谁应当负责面谈工作 Interviewershouldhavecredibilitywiththeinterviewee面谈组织者应当得到受访者的信任Interviewershouldbeawareofgroupdynamics面谈组织者应当认识到可能对所涉及到的组织的影响 Havepreparedquestions justincase事先准备好一些问题 以防万一Meetoninterviewees turforneutrallocation站在被访者的或中立的立场上考虑问题Preferablyweretheincidentoccurred面谈最好仅针对刚发生的事件 就事论事 BeforetheInterview在面谈之前 WhoShouldbeInterviewed 哪些人应该受访 Injuredandothersdirectlyinvolved受伤者及其他直接当事人Witnesses目击证人Otherswhodothesamejob其他相同工作人员Maintenancepersonnel设备维护人员Engineering工程人员Thosewhosetuptheequipment设备装配人员Otherexperts其他专家 FactFinding TheInterview实情调查 面谈 InterviewTips puttheintervieweeatease 面谈技巧 使受访人处于轻松的状态 Createapositiveenvironment营造一个积极的面谈环境Askquestionswithoutbeingaggressive在较为平和的气氛下提出问题Bepatient donottalktoomuch保持耐心 不要说过多的话Showinterestintheinterviewee对受访者的回答表现出兴趣Avoidcriticism避免批评受访者 Youareinvestigatingtheincident accident nottheperson你是在调查事故 不是在调查人 InterviewQuestions面谈问题 Open开放性vs Closed封闭性 PrimaryandSecondary首要和其次问题 Leading引导性vs Neutral公正性 Individual个人vs Group小组 Whattechniquescanyouuseformoreeffectiveinterviews 有效的面谈可采用哪些技巧 DuringtheInterview在面谈中 Assoonaspossibleandatthescene尽可能快当场面谈Putatease营造轻松的气氛factfinding notfaultfinding调查事故情况 不是调查当事人的过失startwitheasilyansweredquestions conditions etc 以容易回答的问题开始提问 受访者身份等 seekprivacy面谈情况应保密askforpreventionideas寻问预防安全事故的建议 DuringtheInterview在面谈中 Askopenquestions what when where 询问开放性的问题 发生什么事情 何时 在哪里 One on OneandOneatatime每次面谈时采用一对一的方式 FactFinding InterviewQuestions事件调查 面谈的问题 Askopenendedquestions notyes no 提开放性的问题 不要只提用是 否就可以回答的问题 No避免问Haveyoureceivedsafetytraining 你接受过安全培训吗 Yes应该问Whatsafetytraininghaveyoureceived 你接受过哪些安全培训 Don taskleadingquestions别提对答案有诱导性的问题No避免Doesyoursupervisordiscusssafetywithyou 你们的主管与你们讨论安全生产的问题吗 Yes应该Whodiscussessafetywithyou 谁与你们讨论安全生产问题 FactFinding InterviewQuestions事件调查 面谈的问题 DuringtheInterview面谈过程中 Phrasestoremember记住适用下列用语 Pleasehelpmeunderstandwhathappened 请帮我弄明白到底发生了些什么 Goon 说下去 Whatdoesthatmeantoyou 那对你来说意味着什么 Canyouexplainthatfurther 你能进一步解释一下吗 deadair deadair InterviewQuiz面谈中的小测试 Isthisagoodquestion 这个问题问的是否正确 InwhichdirectionwastheJohnrunningwhenhetrippedonthepallet 当John摔倒在货盘上时 他在朝哪个方向跑 Leadingquestionthatassumes 诱导性的问题 JohnwasrunningJohn在跑JohnfellonapalletJohn摔倒在货盘上 Whatwouldbeabetterquestion 怎样更好的提问 WhatwasJohndoingbeforehefell John在摔倒之前在干什么 WhydoyouthinkJohnwasfelldown 你认为John摔倒的原因是什么 InterviewQuiz面谈中的小测试 Isthisagoodquestion 这个问题问的好不好 DidyouseeJanereachpasttheguardandstickherhandinsidethemachine 你看到Jane越过警戒线并把手放进机器里了吗 Leadingquestionthatassumes 引导性的问题这里有 JanedidreachpasttheguardJane确实越过了警戒线Whatwouldbeabetterquestion 怎样更好的提问 Whatdidyouseetheoperatordo 你看到这个工人当时如何做呢 InterviewQuiz面谈中的小测试 Isthisagoodquestion 这个问题问的好不好 DidyourealizethatEdwasangrybeforehegottheforktruck 你注意到Ed在得到叉车前很生气吗 Leadingquestionthatassumes 引导性的问题这里有 EdwasangryEd很生气Whatwouldbeabetterquestion 怎样更好的提问 HowwouldyoudescribeEd sbehaviorbeforehegottheforktruck 你能描述一下Ed在得到叉车前的表现吗 BucketofBricks桶装砖事故 ASeriesofUnfortunateEvents一连串的不幸事件 THEBUCKETOFBRICKSSTORY InterviewingTechniqueReinforcer ThefollowingletterisareprintofanactuallettersentbyanemployeetothePetrolane UtahGasService Iamwritinginresponsetoyourrequestforadditionalinformation Intheaccidentreportingform Iput tryingtodothejobalone asthecauseoftheaccident YousaidinyourletterthatIshouldexplainmorefullyandItrustthatthefollowinginformationwillbesufficient Iamabricklayerbytrade Onthedateoftheaccident Iwasworkingaloneontheroofofanewsixstorybuilding WhenIcompletedmywork IdiscoveredthatIhadabout500poundsofbricksleftover Ratherthancarrythebricksbyhand Idecidedtolowertheminabarrelbyusingapulleywhichfortunatelywasattachedtothesideofthebuildingatthesixthfloor Securingtheropeatgroundlevel Iwentuptotheroof swungthebarreloutandloadedthebricksintoit ThenIwentbacktothegroundanduntiedtherope holdingittightlytoensureaslowdescentofthe500poundsofbrick YouwillnoteintheaccidentreportthatIweigh165pounds Duetomysurpriseatbeingjerkedoffthegroundsosuddenly Ilostmypresentstateofmindandforgottoletgooftherope Needlesstosay Iproceededataratherrapidrateupthesideofthebuilding Inthevicinityofthethirdfloor Imetthebarrelcomingdown Thisexplainsthefracturedskullandbrokencollarbone Slowedonlyslightly Icontinuedmyrapidascent notstoppinguntilthefingersofmyrighthandweretwoknucklesdeepintothepulley Fortunately bythistime Ihadregainedmypresentstateofmindandwasabletoholdtightlytotheropeinspiteofmypain Atapproximatelythesametime however thebarrelofbrickshitthegroundandthebottomfelloutofthebarrel Devoidoftheweightofthebricks thebarrelnowweighedapproximately50pounds Ireferyouagaintomyweight Asyoumightimagine Ibeganarapiddescentofthebuilding Inthevicinityofthethirdfloor Imetthebarrelcomingup Thisaccountsforthetwofracturedanklesandthelacerationsofmylegsandlowerbody TheencounterwiththebarrelslowedmeenoughtolessenmyinjurieswhenIfellonthepileofbricks Fortunately onlythreevertebraewerecracked Iamsorrytoreport however thatasIlaythereonthebricksinpain unabletostand andwatchingtheemptybarrelsixstoriesaboveme Iagainlostmypresentstateofmindandletgooftherope Theemptybarrelweighedmorethantherope soitcamebackdown Andthataccountsformytwobrokenlegs IhopeIhavefurnishedtheinformationyourequiredastohowtheaccidentoccurred Sincerely JoeSchmoe 桶装砖事故 免谈技巧强化 下面这封信是一名Petrolane UtahGasService的员工的真实来信 应您的要求 我向您写这封信 想让您了解更多关于事故的真实情况 在事故报告书中 我写的事故原因是 设法自己独立完成工作 您在信中提到要我将当天事故发生的经过描述的更详细些 所以我给您写来这封信 告诉您更多当时的情况 我是一名搬砖工 出事那天 我当时正一个人沿着一幢新建六层楼房的房顶走 当我干完活后 我发现还有大约500磅重的砖块要搬 这时我正巧在六楼一角落处发现一个滑轮一辆皮带轮的拖车 我就想把砖块装入一个桶中再通过滑轮放到地面上放在拖车上搬走 在底层在桶上系好绳索安全带后 我爬到屋顶上拿出桶 并往里面放砖块 然后 我回到地面解开安全带 紧紧握住绳索 试图将这500磅的砖块慢慢降下来 您在事故报告中就已经知道我的体重是165磅 我突然之间就被一股猛力拉离了地面 由于当时感到紧张和害怕 我失去了意识并忘了放掉手中的绳索 接下来显而易见 我被这股猛力迅速地拉向楼顶 就在我大概被拉到三楼的时候 碰撞到了正从上往下降的运砖桶 这次碰撞造成我头骨裂开 锁骨断裂 仅是停顿了一会 我又继续快速被往上拉 一直到我右手指的两个关节插入到滑轮拖车中才停下来 幸运的是 那时我恢复了意识 尽管当时非常疼痛 但我仍旧紧紧拉住绳索 大约就在那时 落下去的桶跌落到地上 砖块全都摔到了桶外边 这只空桶的重量大约是50磅 我再次提醒您我的体重 您可能能够想像 我又开始快速地往下降 大概落到三楼附近 我再次碰撞到了从下面升上来的空桶 这次碰撞又造成我两根踝骨断裂 腿和下半身都撞破 幸运的是这次碰撞减慢了我下落的速度 使我在跌到那堆砖上时只摔断了三根椎骨 我很遗憾地告诉您 当我摔到那堆砖上之后 由于疼痛我站不起身来 只能眼睁睁地看着那只吊在六层楼高的空桶 那时我又失去了知觉 手松开了绳索 空桶再次掉了下来 这次又造成我两条腿被砸伤 我希望这次向您提供的事故情况能够满足您的要求 真诚地JoeSchmoe ASeriesofUnfortunateEvents一连串的不幸事件 TheInterview面谈 Youhave5minutesto 你有5分钟 Createannoncontroversialatmosphere营造一种和谐的谈话氛围Gatheradditionalfacts收集更多资料Askopenendedquestions提开放的问题Activelylisten仔细聆听AskPrimaryandSecondaryQuestions寻问首要和其次的问题 IncidentInvestigationProcess事故调查过程 Follow Up整改跟进 CorrectiveAction改进措施 Response回应 Fact Finding实情调查 Analysis分析事故原因 Notification通告 AnalyseData分析数据 Concentrateontheunderlyingcauses theRootCauses notthesymptoms 关注于事故的根本原因 并不关注事故表象Accidentsrarelyresultfromasinglecause butoccurbecauseofanetworkofMultipleCauses 事故很少由单一的原因而造成 而是由多种原因的综合作用而造成 Directcauses energysources hazardousmaterials 直接原因 能源 危险品 Indirectcauses unsafeactsandconditions 间接原因 不符合安全规范的操作行为和生产状态 Basiccauses managementpolicies personalorenvironmentalfactors 基本原因 安全管理措施 人为或环境要素 UnsafeActsandConditions不安全行为和作业条件 Unsafeacts不符合安全规范的操作行为OperatingProcedureDeviation偏离操作规程的要求Running HorsePlay赶工By passingsafetydevices操作时忽略安全装置Notusingprotectiveequipment不使用保护装置Underinfluenceofdrugsoralcohol服药后或酒后操作 Unsafeconditions不符合安全规范的作业条件DefectiveTools Equipment使用有安全隐患的工具或设备LineSpeed生产线速度设定不合理Inadequateguardbarrier不恰当的警戒线设置Illumination照明问题Inadequate ImproperPPE不充分或不合理的个人防护用品Inadequatemachineguarding不恰当的机械防护 MultipleRootCauseAnalysisTechnique多重根本原因分析的方法 Five Why s五个 为什么 Why 为什么 Why 为什么 Why 为什么 Why 为什么 Why 为什么 WhyAnalysis 为什么 分析 Thewhyquestionsdrivetothesystemrootcauses Identifyrootcausesthroughsimple precise objective statementsthatdescribewhythefactorsidentifiedinthediscrepancyanalysesexist 这些 为什么 问题有助于建立系统以分析事故的根本原因 通过简单 准确 客观的问题来找出真实的根本原因 WhyAnalysis 为什么 分析 Doneafterfact findinghasdevelopedtheobjectiveinformationonevents conditionsandcontributingfactors 事件调查的工作完成后 您已经得到事件 生产状态和有用的因素等方面的信息 Statetheoccurrencesimple precise andobjectivetermstodescribewhathappenedwithoutstating orimplying whyithappened以简单 准确 客观的形式来说明事故 而不是陈述或暗示为什么发生ThenaskWHYtoidentifywhytheseconditions factorsanddiscrepanciesexist 然后问 为什么 确定这些状态 因素和差异存在的原因 RepeattheWHYtodrivebacktorealthesystemissuesthatareatthesource 重复问 为什么 知道系统里的根本问题 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 5个为什么 车间滑倒 IncidentInvestigationProcess事故调查的过程 Follow Up后续工作 CorrectiveAction改进措施 Response回应 Fact Finding实情调查 Analysis分析 Notification通告 Identifyandaddressmultiplerootcauses notjusttheindirect apparentcauses 识别多种根本原因 而不是间接的 表面的原因 60secondstilltheworldends Multiplerootcauseswillneedmultiplecontrolssodon tfocusonasinglesolution 多种根本原因需要多种控制措施以避免着重一个解决方案 Developsimple precise objective statementsofwhatcouldbedonetoremovetherootcauses制定简单 精确 客观的解决根本原因的方案Thislistshouldbeascomprehensiveaspossible这个方案要尽可能全面Brainstormingwillbeaneffectivetechnique集体讨论将会是很好的方法Addressallidentifiedmultiplerootcauses 公布所有的根部原因 DevelopingCountermeasures制定对策 ControlsandCountermeasures控制措施和对策 Identifythosepersonswhoareresponsibleforcorrective preventiveactions 指定负责整改的人员Setcorrective preventiveactiontargetdates andfollowuptoensureactioniscompletedandeffective 确定整改的目标和期限 后续工作要保证整改完成并且行之有效Shareresultswithsimilaroperationswithinplantandacrossplants VideoReenactmentexcellenttooltoaccomplishthis 将整改的结果告知给相似的部门和整个公司 并用录像演示 HierarchyofControls风险控制措施的优先顺序 Elimination Substitution removingorreducingthehazard消除 替换 消除或降低风险EngineeringControls workstationdesign machineguards safetycontrols isolationofhazardousareas monitoringdevices etc 工程技术措施 工位设计 机械防护 安全措施 隔离危险措施 监控设备等AdministrativeControls procedures assessments inspection recordstomonitorandensuresafepracticesandenvironmentsaremaintained 行政控制措施 通过步骤 评估 检查 记录等行政措施来确保工作环境的安全TrainingControls initialnewhiresafetyorientation jobspecificsafetytrainingandperiodicrefreshertraining 培训 新员工的安全培训 岗位的安全培训和定期复训PersonalProtectiveEquipment个人防护用品 AccidentInvestigationProcess事故调查的过程 Follow Up后续工作 CorrectiveAction改进措施 Response回应 Fact Finding实情调查 Anal