糖尿病足最后成稿.doc

低分子肝素钠股动脉注射治疗糖尿病足0级病变的护理与疗效摘要目的：观察低分子肝素钠股动脉注射配合有效地护理干预对糖尿病足0期病变的疗效并提出相应的护理对策。 方法：对36例糖尿病足0期病变患者在治疗糖尿病，常规活血化淤基础上给予低分子肝素钠股动脉注射，观察治疗后临床症状、血液流变学、踝肱动脉压力比值（ABI）以及血流动力学改善情况，并与对照组进行比较观察有无统计学差异。 结果：治疗后患者临床症状、血液流变学、ABI以及血流动力学改善明显,治疗前后比较,差异有显著性意义；治疗组与对照组相比，上述指标的改善存在统计学差异(0.05,0.01)。未发现不良反应。 结论：低分子肝素钠股动脉注射配合科学的护理教育和指导，对糖尿病足0期病变疗效显著,安全。关键词：糖尿病足；低分子肝素；血液流变学；血流动力学；Clinical Evaluation and Nursing Observation for Treatment of Diabetic Foot by The Femoral Arterial Injection of Low Molecular HeparinAbstract Objective: To investigate the effectiveness of the femoral arterial injection of low molecular heparin combination with the nursing intervention. Methods: Based on the common therapy of diabetes,36 patients with diabetic foot confined in 0 grade were accepted the femoral arterial injection of low molecular heparin, the clinical symptom, blood rheology, ankle brachial pressure index and hemodynamics were observed before and after the treatment. All clinical index were compared between the therapeutic group and the control group. Results: There was significant difference in the clinical symptom, blood rheology, ankle brachial pressure index and hemodynamics between the therapeutic group and the control group after treatment (P0.05, P0.05)，具有可比性。1.2：治疗方法予以口服降糖药物、皮下注射胰岛素控制血糖, 两组患者空腹血糖，餐后血糖，血脂，血压均控制在亚太地区糖尿病控制指标良好范围内2。治疗组和对照组同时给予口服抗血小板聚集药物，静脉滴注丹参、刺五加等活血化淤药物；治疗组联合给予低分子肝素钠2500U溶于0.9%氯化钠注射液3ml中行患侧股动脉注射，每周23次，6次为一疗程。1.3：观察指标观察治疗前后血液流变学指标改善情况。观察治疗前后症状改善情况。观察治疗前后血流动力血改善情况。观察患肢API治疗前后变化情况。观察不良反应发生率，注意有无局部血肿、动脉痉挛、感染、周围组织和神经损伤。1.4疗效评定根据下肢缺血症状的轻重划分等级3：治疗前后无变化为无效；部分改善(如间歇性跛行的行走距离较治疗前增加1倍或1倍以上；静息痛、冷感或麻木感部分减轻)为有效；明显改善(如间歇性跛行的行走距离较治疗前增加2倍或2倍以上,静息痛、冷感或麻木感明显减轻或消失)为显效；症状加重(如间歇性跛行的行走距离较前缩短,静息痛、冷感或麻木感加重)为恶化。1.5 统计学分析与数据处理 所有数据均输入计算机，用 SPSS10.0 处理。对所有资料进行正态性检验，正态性分布的资料以均数标准差（s）表示，非正态性分布资料进行自然对数转换使之正态化或以中位数（四分位数间距）表示。计量资料各组间的比较用t检验或秩和检验，计数资料的组间比较用2 检验；各组间疗效百分率和不良反应发生率的比较用RC表的列联分析。2. 结果2.1 临床症状的改善：症状判定从轻到重分为：显效、有效、无效及恶化，显效加有效为总有效率。所有患者注射肝素以后，间歇性跛行、麻木感、冷感等症状的改善均较对照组有显著差异，而静息痛的改善两组之间无统计学差异（详见表1）。表1：患肢缺血症状改善情况组别例数间歇性跛行总有效率X2值P值显效有效无效恶化治疗组299164086.206.5530.01对照组19377252.63组别例数麻木感总有效率X2值P值显效有效无效恶化治疗组282197075.004.4800.034对照组20099245.00组别例数静息痛总有效率X2值P值显效有效无效恶化治疗组3161110454.8400.983对照组22666454.54组别例数冷感总有效率X2值P值显效有效无效恶化治疗组348233091.188.2950.004对照组16367056.252.2. 下肢血流动力学改善情况： 对照组与治疗组用药后的胫后动脉以及足背动脉血流量均较用药前有显著改善，治疗组与对照组相比，胫后动脉，足背动脉的血流量的改变存在统计学差异（见表2） 表2： 治疗前后ABI及下肢血流动力学改变情况比较（s）组别例数足ABI胫后动脉血流量（ml/搏）足背动脉血流量（ml/搏）治疗前 治疗后治疗前 治疗后治疗前 治疗后治疗组360.920.05 1.160.06*4.011.02 5.310.97*3.210.85 4.121.07*对照组240.930.06 1.040.05*5.080.88 5.120.693.871.11 3.980.59*与治疗前相比P0.05；*与治疗前相比P0.01；与对照组相比P0.05；与对照组比P0.012.3.血液流变学的改善情况：治疗组与对照组治疗前后的足ABI（踝肱动脉压比值）及血粘度，纤维蛋白原含量以及最大血小板聚集率均存在显著差异，使用肝素注射组上述指标的改善显著优于单纯使用活血化淤药物组（见表3）。表3：治疗前后血液流变学的变化（s）组别例数血浆粘度（mpas）纤维蛋白原含量（g/l）最大血小板聚集率(%)治疗前 治疗后治疗前 治疗后治疗前 治疗后治疗组341.740.33 1.450.21*4.100.56 3.030.56*69.107.02 57.607.45*对照组281.660.30 1.520.57*4.050.48 3.420.52*63.216.13 60.255.43*与治疗前相比P0.05；*与治疗前相比P0.01；与对照组相比P0.05；与对照组比P0.012.4. 不良反应:所有患者中只有一例因压迫时间小于5分钟，局部有一小血肿形成，给予硫酸镁等药湿敷后，血肿消退，余无不良反应出现。3. 讨论3.1 糖尿病足部病变发病机制与药物治疗：糖尿病足是由于糖尿病血管或神经病变引起下肢异常改变的总称。其病变的根本基础在于微血管的病变，局部组织微循环障碍，且主要累及远端动脉5， 糖尿病足可分为05级7：0级表示为皮肤完整,肢端供血不足,皮肤发凉、紫褐、麻木、刺痛或灼痛,感觉迟钝或丧失。糖尿病足最早最基础的改变是血管内皮损伤，同时血小板的粘附、凝集性增强，释放血栓素A2及前列腺素E2(PGE2)，刺激血管中层平滑肌增生。出现管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成，最终导致动脉闭塞、局部缺血。低分子肝素钠与抗凝血酶AT有很强的亲和性，与抗凝血酶AT结合后抑制凝血因子Xa的作用，可以降低凝血酶诱导的血小板凝聚力，阻碍二磷酸腺苷(ADP)对血小板聚集的促进作用，还可以减少血液中凝血因子，能延长凝血因子时间，降低血小板粘附率，从而降低血粘滞度8。本研究采用低分子肝素钠股动脉注射,较全身用药而言增加了局部药物浓度,提高了疗效, 临床治疗观察结果显示患者下肢疼痛、冷感及间歇性跛行明显缓解，血液流变学明显改善,足背动脉血流明显增加，只有静息痛无统计学差异，可能与有的患者随着神经血供的改善出现了痛觉过敏有关。该法治疗对血脂、血糖、血压及肝、肾功能均无不良影响，有较好的耐受性。另有报道低分子肝素治疗糖尿病周围神经病变也有良好疗效。,因此，值得临床推广。3.2护理心得：由于糖尿病病程长，难治愈，并发症多，致残率高，给患者带来巨大精神负担。因此，要掌握患者的心理变化、情绪状态、性格特点，加强心理护理，以使治疗顺利进行，加速患者康复。3.2.1 加强糖尿病足防治知识教育， 积极控制糖尿病有利于足部病变恢复饮食治疗是糖尿病的基本措施。根据患者的体重、年龄及活动量，计算每日饮食量，以达到热量摄入与能量消耗间的平衡。指导患者有规律地进食，原则上是进餐要定时、定量，早、中、晚3餐食量分配各1/3，应避免饱餐。监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素剂量，将血糖控制在接近正常水平。血糖水平的控制情况是防治糖尿病足的根本。3.2.2 防止足部创伤和感染是防止足病变恶化的重要举措： 告诫患者并发多发性周围神经炎者的患肢感觉迟钝或异常，因此，尽量不用热水袋保暖，若需要用热水袋时一定要注意水温不超过50，且热水袋不能直接接触皮肤以免烫伤；寒冷时可用棉袜套肢端保暖，防止冻伤，选择大小适宜的鞋子和质地柔软、通气好的棉织品或毛织品的袜子；足部干燥者可涂植物油，防止干裂，修剪趾甲不可过短，皮肤搔痒者不可用力抓。修剪脚趾甲时，不要修剪成半月形，应横着剪成一字形，因为容易造成伤口而引起发炎；经常检查足部有无创伤、感染；经常观察患肢皮肤的颜色、温度、湿度；经常观察患肢皮肤的颜色、温度、湿度，检查局部有无水肿、皮损、疼痛程度及血管搏动、感觉、运动、反射情况，对早期发现，评估病变，指导治疗护理有重要意义。如有搏动逐渐减弱或消失，皮肤温度降低，肢端发凉，皮肤逐渐变白或由暗红色转为暗紫红，甚至紫黑色，提示局部缺血缺氧严重，容易出现溃疡并形成坏疽。一旦出现上述情况，建议患者尽早入院行规范治疗。3.2.3 改善局部血液循环，可有效缓解临床症状已发生糖尿病足部病变者，经常注意抬高患肢3040，以利静脉血回流，防止下肢水肿。患肢制动，避免溃疡、缺血部位受压；按摩患肢有助于患肢血液循环和神经、肌肉功能的恢复及改善，尤其卧床病人一定要坚持足部按摩每日数次，动作轻柔，应从趾尖开始向上按摩，促进患肢血液循环。禁止下肢静脉注射。 3.2.4心理护理及术后观察:多数患者因糖尿病足部病变影响工作和生活而情绪低落、郁闷,甚至急躁并且对股动脉注射有不同程度的恐惧感。应耐心解释病情,介绍治疗成功病例,鼓励患者保持乐观情绪,讲解注射方法、原理、重要性及操作者的娴熟技术,给患者以安全感。术前督促患者停用抗血小