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AFP和AFU联合GP73检测原发性肝癌的血清学标志物的研究探讨 作者：胡光伟，医院:北辰区西堤头医院【摘要】原发性肝癌的诊断当前除了依靠影像学检查外，还主要依赖于血清AFP测定。尽管AFP对原发性肝癌的诊断具有较高的敏感性和特异性，但仍有大约40%的早期肝癌和15%20%的晚期肝癌患者可出现假阴性。-L-岩藻糖苷酶（AFU）作为一种新的血清标志物用于PHC诊断自发现以来就引起人们越来越多的关注,尤其是小肝癌和AFP阴性肝癌更具有诊断价值,从而弥补了AFP在原发性肝癌诊断中的缺陷。高尔基体蛋白73（GP73） 是新近发现的一种肝细胞癌相关蛋白，本文就AFU、AFP与GP73联合检测来诊断PHC，以评价三者对PHC的诊断价值进行探讨。【关键词】PHC AFP AFU GP73 一.原发性肝癌(PHC)是临床一种常见疾病，一种常见的消化道恶性肿瘤, 也是我国常见的恶性肿瘤，在我国其病死率约占全部恶性肿瘤病死率的18.8%,PHC也是世界上常见的10种恶性肿瘤之一, 是全球五大恶性肿瘤之一，调查显示其发病率还在逐年升高死亡率位居全球第二，全世界每年约有25万人死于肝癌。由于多数HCC患者有肝炎、肝硬化等基础肝脏疾病，发病初期较隐匿，临床诊断时多已发展至中晚期，且常伴有肝内或肝外转移，治疗效果差，一般发病后生存时间仅为36 个月。然而HCC的总体切除率只有20-30%，目前临床治疗肝癌疗效不好的主要原因是诊断困难,因此早期发现及时治疗就非常重要。PHC在发病初期比较隐匿、进展很快、恶性程度高、预后差、侵袭性强,在我国消化系恶性肿瘤中仅次于胃癌,严重地危害了人民的生命健康1。治疗肝癌的关键是早期发现、早期诊断、早期治疗，肿瘤标志物的监测对于原发性肝癌的早期诊断及病情监测都具有重要的意义。我国是肝癌的高发地区,约55%新发病例和死亡病例发生在中国,而且仍然呈上升趋势。肝癌起病隐匿,临床上约有2/3的肝癌患者初诊时已属中晚期,失去了手术切除病灶的机会,预后差。目前，外科手术治疗仍然是可能治愈肝癌的唯一方法。然而，手术治疗后复发率和转移率较高，导致术后生存期较短、长期生存率较低。研究表明，原发性肝癌患者行根治性切除术治疗后5年复发率达61.5%2。 肝癌的发病机制是一个复杂的多因素、多步骤的过程。所以目前仍无一种特异性检测指标可在临床上准确的预测或诊断肝癌以及其转移、复发3。提高肝癌的整体治疗水平重在早发现、早诊断和早治疗，临床诊断时多属中晚期且常伴有转移,治疗效果差,及早诊断发现对提高患者存活率至关重要，因此早期诊断甚为关键。统计资料表明 ,全世界每年约 45 %新发病的肝癌病例在我国大陆。近20年来肝癌的病死率又有上升趋势 ,已成为我国第 2位恶性肿瘤致死原因 ,可见我国肝癌高发的形势十分严峻，肝癌已成为我国医学研究的重要课题，更是多个检测应用的热点领域之一4。PHC恶性实体瘤的发生发展本质就是细胞生长失控，其根本原因在于肿瘤相关基因或特异基因的异常，使细胞的生长与调控的有关基因结构与功能变化，代谢改变。肝癌的发生有其独特病因，发展也有其特殊规律，进行多个实验室指标的联合检测，才能解决肝癌早期诊断的问题，为临床赢得更多治疗时间和空间，才能提高现有的生存率。 PHC由肝细胞癌和胆管细胞型肝癌组成。肝细胞癌(HCC)已成为一个主要的健康问题,在2002年全世界新增62.6万患者,排名在第六位。HCC在我国消化系统恶性肿瘤的发病中居第3位,在我国肝细胞癌居恶性肿瘤死亡率的第二位。胆管细胞型肝癌( ICCA)是来源于不同胆管细胞的上皮癌,约占胆管细胞癌10%。进展型的胆管细胞型肝癌有很差的预后,其存活的中位数24个月。根治性治疗有外科切除和肝脏移植,但是大部分患者都是在进展期被发现的,很难进行外科手术5。二. 目前, PHC的早期诊断依靠B超、CT影像学检查，定位虽然准确，但定性困难。PHC常用的血清学标志物主要是甲胎蛋白(AFP), AFP被认为是诊断HCC的重要指标,但30%40%HCC患者呈阴性或低浓度。AFP检测是原发性肝癌诊断的依据之一，现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。60年代Abelev等和Tatarinov,先后在化学致癌物诱发可移植肝癌的小鼠血清中，以及原发性肝癌和人血清中检测到一种胚胎性蛋白质-甲肿胎儿球蛋白（Alpha-fetprotein,AFP) 6。AFP是胎血中的重要血清成分，由卵黄囊和肝脏细胞合成，分子量约为6800D。AFP中96%蛋白质，4%的碳水化合物，分子是单一多肽链。1964年Tatarinov，证实原发性肝癌患者血清中存在大量AFP，AFP成为原发性肝癌的重要指标，它在临床症状出现前8个月就可以检测出，因此临床检测对早期诊断原发性肝癌有良好的价值丸和卵巢癌时，AFP也较正常人升高，有学者在研究孕期妇女血中AFP发现，孕28-32女血清AFP升高，13周胎血中可达3000ug/ml,在正常孕期母体羊水中AFP是恒定状态。新生儿出生后20dAFP急骤，3个月后为平常人血AFP水平。 然而并非所有肝癌细胞都分泌AFP，有相当一部分原发性肝癌（尤其小肝癌）患者的AFP检测结果呈阴性。我国是乙型肝炎大国,由乙肝进展所致的肝硬化和肝细胞肝癌已给我国医疗资源带来了沉重的负担。肝癌及其术后复发的早期诊断和治疗是提高存活率、改善预后的重要环节。因为AFP其敏感性不甚满意, 单用AFP对于肝癌筛查不是很理想，虽报道不一(39-65%),但平均在50%左右,部分早期肝癌患者事实上还是无法得到早期诊断及治疗。当前，临床主要还是根据影像学检查加甲胎蛋白(AFP)定量测定作为诊断标准,但是影像学诊断很难鉴别良恶性,而AFP又有假阳性(如病毒性肝炎、肝硬化等)和假阴性。AFP虽然是现在较好的一个在肝硬化患者中被推荐检测HCC的血清标志物1但是由于它的敏感度只有39-64%,特异度为76-91%2-4,AFP并不是一个理想的筛选检测指标。目前常用的检测方法包括化学发光法、酶标法、酶标电泳法、放射免疫法检测7。一般认为：定性法阳性或定量400毫微克/毫升、200毫微克/毫升，持续8周，而谷丙转氨酶（SGPT）正常，并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌的诊断确立。特别应用在早期亚临床肝癌的诊断并及时手术可大大提高患者的存活率。对肝癌手术、化疗、中西医结合治疗、放疗等疗效及预后判断、动态测定血清甲胎蛋白有其重要的临床价值。糖链抗原19-9(Carbohydrate antigen 19-9, CA199)是在诊断胆管细胞型肝癌中使用最广泛的。CA199对胆管细胞型肝癌并不具有特异性。CA199在胰腺癌、直肠癌、胃癌和妇科恶性肿瘤中升高。在与非原发性硬化性胆管炎患者比较鉴别中,以血清CA199超过100UmL为标准,诊断胆管细胞癌敏感度为53%。因此,胆管细胞型肝癌的诊断需要寻找更好的血清学标志物。近年来，国内外对AFP的异质体作了许多研究，认为具有鉴别诊断与早期诊断的意义。HCC、转移性肝癌、胚胎细胞瘤和良性活动性肝病均可合成AFP。 甲胎蛋白(AFP)是诊断肝细胞癌及追踪手术后复发最有价值的标志物，虽然已广泛应用于临床，但30%左右的HCC 患者AFP 检测结果仍然为阴性，寻找更特异、更敏感的肿瘤标志物或者联合其他检测指标进行全面联合检测的诊断方法是肝癌研究的重要课题8。临床实验室已开始对肝脏的酶类、糖类、蛋白质代谢产物及胚胎性抗原的联合检测，及时发现肝脏的病理损害，使原发性肝癌患者早诊断、早治疗、早康复。单一肿瘤标志物，已受到肿瘤因素的局限性，易出现漏诊。三.-L-岩藻糖苷酶（AFU）是一种溶酶体水解酶，是广泛存在于各种组织细胞和体液内的一种溶酶体水解酶，参与糖蛋白及糖脂等多种生物活性物质的分解代谢。肝脏是富含溶酶体的器官之一，当肝细胞癌变时，酶合成增加并大量释放入血，致使血清AFU增加。近年来AFU因在原发性肝癌患者血清中高水平检出而受到广泛关注9，已成为国内外许多学者感兴趣的诊断原发性肝癌(PHC)的血清标记物。自1984年Deugnier首次报道PHC血清AFU活性升高以来,国内外数十家报道了AFU对PHC的早期诊断和鉴别诊断价值。大量病例观察结果表明: AFU是一种有助于PHC诊断, 80年代初,Deugnier首先报道了原发性肝癌(PH C)患者血清中的L岩藻糖苷酶(AFU)活性明显升高,认为A-FU将成为原发性肝癌诊断的新的肿瘤标志物10,这一结果随后为不少有关研究证实。但是,有关AFU检测在疗效观察中的作用却鲜有报道。 AFU在原发性肝癌中升高的机制尚不清楚，可能为:是由于肝癌细胞不断增加岩藻糖的转换使岩藻糖苷酶合成增加所致。肝癌组织产生的糖蛋白唾液酸对循环AFU清除率下降。肝癌细胞清除溶酶体酶过程受到干扰。原发性肝癌时血清AFU激活物增加及AFU作用底物浓度增加刺激AFU代偿性升高11。与AFP一样，AFU在良性肝病组亦有升高，且与ALT呈明显正相关。提示除原发性肝癌以外的急慢性肝病血清AFU也有升高，可能仅表示肝组织损坏情况，而并不意味着肝脏恶变。这在利用血清AFU诊断原发性肝癌时应引起注意，须通过动态观察血清AFU与ALT的变化鉴别原发性肝癌或其他肝病。但对于肝硬化患者出现与肝功损害不平行的AFU持续升高应引起高度重视，警惕肝硬化恶变可能。IshizukaH等对73例肝硬化患者随访42个月,在随访期间有27例经B超或CT检查诊断为肝癌，其中有23例（85%）AFU的活性水平明显升高超过临界值且在经B型超声或CT诊断为原发性肝癌前6个9个月就升高12。这些结果充分说明动态监测慢性肝病患者AFU的活性对及早发现癌变有极其重要的意义。 AFU常表达于PHC患者发病早期，其生物活性明显高于继发性肝癌及肝硬化，它与AFP浓度无明显相关性。Tangkijvanich等研究发现血清的AFU在肝癌患者中的活性明显高于在慢性肝炎、肝硬化、其他肿瘤患者及健康人群中的活性，较AFP具有更高的敏感性，若两者联合检测可将肝癌的敏感性提高到82.16%13。冯晓玲和王志凤研究表明在诊断肝癌时AFU活性与肿瘤大小无关，这就对于AFP阴性和小肝癌患者的诊断更具有意义。而且，有研究认为，AFU水平与肝癌患者TNM分期呈相关性，AFU水平越高，TNM分期越晚，遂认为AFU是一个有效的用于判断原发性肝癌病情的血清学指标14。四.我国是乙型肝炎大国,由乙肝进展所致的肝硬化和肝细胞肝癌已给我国医疗资源带来了沉重的负担。肝癌及其术后复发的早期诊断和治疗是提高存活率、改善预后的重要环节15。目前最常用的肝癌筛查指标血清中甲胎蛋白(AFP)水平,然而其敏感性不高,北京协和医院的肝细胞癌患者的AFP敏感性仅为45.8%(200ng/ml)。近年来,美国一组科学家发现了高尔基体蛋白73(GP73)有可能成为更好的诊断肝癌尤其是早期肝癌的血清标志物16。 高尔基体蛋白73(GP73)是一种新近发现的HCC相关蛋白,研究表明其是肝癌诊断的新兴检测物。具备很广阔的研究潜力。2000年Kladney等人研究成人巨细胞性肝炎病原学时，筛选出一种II型高尔基体跨膜糖蛋白，免疫组化研究证实，多种细胞都可以表达GP73,但是正常的肝细胞表达很少甚至不表达17。Kladney等人继续深入研究采用WB方法进一步检测各种肝病，发现几乎所有肝脏疾病的细胞都有表达并且与AFP的浓度无明显相关性，尤其是结蹄组织与肝硬化结节表达更甚，因此可以检测出那些AFP阴性的肝癌患者，从而进行弥补。 肝癌早期诊断及追踪手术后复发又一标志物文献报道约有30%的肝细胞癌患AFP 不升高， 其原因可能系此类癌肿肝细胞分化程度接近正常或变性坏死程度严重， 癌组织中结缔组织成分过多，以致合成AFP 量较低所致。大量研究结果显示GP73 诊断肝细胞癌的敏感性优于AFP，而且在AFP阴性的肝癌患者中分别有63.2%和67.6%的患者GP73 阳性，说明GP73 和AFP 具有较好的互补性， 二者联合诊断可使原发性肝细胞癌组和肝转移癌组敏感性分别提高到82.5%和63.9%。联合检测AFP 和GP73 可以有效避免可能发生的AFP 阴性病例的漏检，为临床诊断提供更好的参考。肝病患者血液中高尔基体蛋白GP73 含量异常与肝癌发生密切相关，是肝癌早期诊断的血清标志物。在肝细胞癌(HCC)患者血清中，GP73水平显著升高，且对于早期HCC的诊断，GP73比常用指标甲胎蛋白AFP出现更早18。 由北京协和医院肝脏外科为主完成的大样本、多中心的患者血清GP73 (sGP73)测定的临床研究,首次在国内外初步揭示了GP73在以乙肝为基础的HCC患者中的高敏感性和特异性。 AFP虽然是诊断肝癌的重要指标,但其局限性限制了其诊断范围：临床上有近1/3的肝癌患者AFP呈阴性或低浓度阳性,而且急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化活动期以及睾丸癌或卵巢癌等非肝癌疾病通常也出现AFP升高,可见AFP作为肝癌早期诊断的标记物尚不够理想。因此,寻找新的更加敏感和特异的肝癌血清标记物一直是肝癌研究的热点和重点。高尔基体糖蛋白73 (golgiprotein-73, GP73)是新近发现的与肝癌关系密切的糖蛋白,现有的一些研究报道显示GP73是一个有重大潜在价值的肝癌标志物,敏感度和特异度均超过AFP,有望成为新的更好的早期诊断肝癌或预警的肝癌标志物19。GP73可作为一种新的、较好的诊断肝癌的血清标志物,其敏感度和特异度优于AFP,可提高血清AFP阴性的肝癌患者的诊断率；GP73对小肝癌检出率高于AFP。联合检测血清GP73和AFP可以有效降低AFP阴性或低浓度肝癌病例的漏诊率,提高肝癌的检出率和诊断肝癌的准确性,为肝癌诊断提供更有效的检测手段。动态监测血清GP73水平则对评估肝癌患者术后疗效及预警复发有较好临床指导意义。 据多篇文献报道，虽AFU对原发性肝癌的阳性检出率略高于AFP，但特异性不及AFU，单独检测PHC患者血清AFP或AFU浓度，阳性检出率均不能达到令人满意的效果，所以作为检测PHC较理想的组合指标的两者若再联合GP73同时检测当可以弥补单一指标的局限性，扩大PHC的检测范围，结合三者之长：AFP的特异性与AFU和GP73的灵敏度当可提高PHC的阳性检出率，为临床确诊及术后可以提供更好的理论依据。【参考文献】1赵 平，王江滨，张爱国等，-L-岩藻糖苷酶对原发性肝癌诊断价值的探讨.J.临床肝胆病杂志2011， 19.2：1091102Troost J,Van der Heijden M,Staal G.Charscterization of alpha-L-fucosidase form two different families with fucosidosis.J.Clin Chim Acta,2010,73:37-39.3田福洲，肝癌肿瘤标记物.J.世界华人消化杂志，2010，8（4）：4404魏学，王少斌，芮静安，原发性肝癌诊断中血清-L-岩藻糖苷酶的价值.J.中华肿瘤杂志，2010.2： 1485谷俊侠，朱 伟，魏文祥血清-L-岩藻糖苷酶在诊断原发性肝癌中的临床应用. 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