结核性腹膜炎.doc

宁夏医学院教案首页教研室 内科学 教师姓名 杨少奇 课程名称内科消化专业层次临床本科年级2007级授课方式讲授授课时间2011.3.18学时2授课题目：结核性腹膜炎目的要求：掌握结核性腹膜炎的诊断和治疗；熟悉发病机理、病理特点及鉴别诊断；了解并发症。重点难点： 结核性腹膜炎的鉴别诊断教具与课件：多媒体课外作业：1,试述结核性腹膜炎的鉴别诊断。 2,简介结核性腹膜炎的治疗方法。课后回忆（经验教训、效果估计或反应，存在问题）： 教研室主任 2011 年 3 月15 日结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)概念 掌握 2min是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。以青壮年最多见，多数在40岁以下，女性为多。病因和发病机制 熟悉 5min 本病由结核杆菌感染腹膜引起，可继发于肺结核或体内其他部位结核病，以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数病例由血行播散引起。病理 熟悉 3min 根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变可并存，称为混合型。临床表现 掌握 10min 起病缓慢，症状较轻，时起病隐匿。1. 全身症状: 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，后期有营养不良，消瘦、乏力等。2. 腹痛:可出现隐痛或钝痛，或没有腹痛。3. 腹部触诊:腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征，腹膜癌的患者也可出现这一体征。4. 腹水：患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，腹水以少量至中量者为多，。5. 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，大小不一，连缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。6. 其它：腹泻，并发不完全性肠梗阻有时腹泻与便秘交替出现。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。实验室检查 熟悉 6min1. 血象、血沉与结核菌素试验：可有有轻度至中度贫血，。血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助。2. 腹水检查：腹水为草黄色渗出液，少数为淡血色，比重一般超过1.016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过50010 6/L，以淋巴细胞为主。腹水葡萄糖3.4mmol/L、pH7.35，提示细菌感染。宁夏医学院教案续页教学内容与组织安排：3. 腹部B型超声显像:可显示腹水及腹部肿块性质。4. X线检查：腹部X线平片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核等征象，对本病诊断有辅助价值。腹部CT检查对诊断也有帮助。5. 腹腔镜检查：有确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表现有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查可确诊。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。诊断和鉴别诊断 掌握 8min诊断依据：青壮年患者，有结核病史，可伴有其他器官结核病证据；发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水；腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；结核菌素试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。不典型病例行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。鉴别诊断：以腹水为主要表现者1. 腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。2. 肝硬化腹水：3. 其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征等。以腹部肿块为主要表现者 腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。以发热主要表现者 以发热为主要症状者，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。 以急性腹痛为主要表现者 应与常见外科急腹症鉴别。治疗 掌握 6min 及早给予规则、全程抗结核化学药物治疗，注意休息和营养。1. 抗结核化学药物治疗：选择药物、疗程等与肺结核基本相同。强调全程规则治疗；如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。2. 手术治疗：手术适应证包括：并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经