糖尿病与植物神经病变.doc

糖尿病与植物神经病变糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称包括周围神经病变、植物神经病变、颅神经病变等，是糖尿病慢性并发症之一，比糖尿病视网膜病变和肾病发病率高、症状出现早。糖尿病患者植物神经病变导致一系列由植物神经所支配器官如胃肠、心血管、泌尿生殖系等功能异常。据统计，糖尿病性植物神经病发病率为20-40。实际发病率可能更高，因为许多植物神经障碍的表现模糊不清，并可能被误认为是其他原因所致。糖尿病性植物神经病变常与运动、感觉功能的改变相伴随，多在病程的后期显得突出。由于猝死、无痛性心肌梗死和肾功能衰竭发生率高，植物神经病变有时是糖尿病的致命并发症。 植物神经病变在胃肠系统有什么表现?在门诊的糖尿病病人中，75有胃肠道病变的表现，其中便秘占12，腹痛、恶心、呕吐、食管运动异常各占13，腹泻、大便失禁则各占15。胃肠道病变的症状具有慢性、复发性的特点。 1胃麻痹 糖尿病性胃麻痹又称胃无张力。发生率约30，与病程有关，多见于血糖控制差、伴周围神经病和视网膜病变的糖尿病病人。 最常见的症状是恶心、呕吐。呕吐可为长期呕吐，也可在持续呕吐数天后自行缓解。呕出物中含大量数小时、甚至数天前摄人的食物。进食大蒜、很浓佐料的食物后数天，仍呼出有味的气体。严重呕吐者极度衰竭、消瘦、血糖甚难控制，也容易发生吸人性肺炎。 有些胃麻痹者无恶心、呕吐，仅有心前区烧灼感、上腹饱胀感和腹痛，但很少有剧烈腹痛。由于胃对食物、药物的排空和吸收延迟，可在原先血糖控制良好且无任何症状的病人中发生难以解释的突发高血糖或低血糖。若出现此情况，应高度怀疑胃麻痹的可能。约14病人无临床症状，仅在放射性核素检查时发现有胃排空延迟。有研究报道，近60的糖尿病病人有固体或液体食物的胃排空延迟，且与植物神经功能检查结果相一致。合并有多种植物神经病变。现发现少数轻型糖尿病病人在病程早期即以胃麻痹作为唯一的并发症表现。多数患胃麻痹的病人有周围神经病或其他的植物神经病。体格检查一般无特殊的体征可见。 2便秘 约2/3的糖尿病病人有便秘，而在有广泛神经病变的病人中则达90以上，无神经病变的病人中亦有1/3出现。便秘多数呈间歇性，可与腹泻交替发生。约20的便秘者病情严重，需经常灌肠。3腹泻 腹泻指每日粪量200g。约20糖尿病病人有腹泻症状，每年至少发生2-3日多数病人的腹泻与便秘交替发生。腹泻特别好发于病程长、治疗效果差或需使用胰岛素才能控制的病人。 腹泻多为突发性，无预兆，呈水性溏薄便，不含粘液或血，不伴腹痛。腹泻多在夜间发生，但仅在夜间腹泻者少见。半数腹泻者伴有大便失禁。 4大便失禁 习惯上认为大便失禁是严重腹泻的表现，但实际上它是种常见的独立的植物神经功能损害的表现。大便失禁指由于肛门括约肌功能障碍导致频繁排出少量半成形的粪便，每日排粪量200g。虽大便失禁发生率可达20，但易被病人忽视。近半数腹泻者有大便失禁，无腹泻者中则10患大便失禁。多数病人同时有肠道外的植物神经病变。 5胆囊病变 约30病人有糖尿病性胆囊病变，多见于病程10年以上并有植物神经病的病从表现为空腹胆囊体积大，进食后收缩差。B超、放射性胆囊造影均示脂餐后胆囊收缩比正常低20。因胆囊收缩差，故糖尿病病人患胆固醇性胆石症的风险高于常人23倍。 6摄食性出汗 摄食鲜味食物时，面部潮红和出汗，称为“摄食性出汗”。 糖尿病植物神经病变在心血管系统有哪些表现? 心血管系统植物神经功能障碍的常见表现是静息性心动过速、位置性低血压和无痛性心肌梗死。1静息性心动过速（或固定心率）：正常睡眠时出现的心率减慢现象不明显或消失；24h心电图可见平均清醒和睡眠时心率增快；对儿茶酚胺反应过度，出现静息时心动过速；静息时心电图上应有的正常心率变异减少(此变异在深呼吸时明显)，甚至是固定心率，如每分钟固定为90次。 2无痛性心肌梗死：由于内脏传人神经受累，心肌梗死时常无典型的心前区疼痛，易贻误及时的诊断和治疗，死亡率明显高于有症状的心肌梗死。32-42的糖尿病病人心肌梗死时无心绞痛，而非糖尿病者中仅为6-15。因此要糖尿病病人要高度重视胸部轻微不适或气急等症状。糖尿病性植物神经病时明显增高的猝死率(比常人高6-7倍)可能与无痛性心肌梗死有关。植物神经病变损害了对低氧的通气反射，使猝死发生率增加，特别是在麻醉和感染时更易发生。 3体位性低血压：植物神经病变能损害血压调节，最典型的表现是体位性低血压。有报道体位性低血压是除阳痿之外最常见的植物神经症状。病人早期表现为久坐、久站后头昏、眩晕，躺下后迅速缓解；以后表现为迅速变换体位时即有头昏、无力、眩晕，多发生于晨醒起床时；严重者一过性黑嚎、视力损害、晕厥、猝倒。不典型者可仅表现为颈项部疼痛。晚期病人仅能逐步、缓慢变换体位，最终卧床不起。 体格检查示卧立位收缩压差4kPa(30mmHg)。有些病人刚站立时血压下降不明显，数分钟后才变化，故常常要在站立后2min时再测血压。使用降压药、利尿剂，三环抗抑郁药、酚噻嗪类、硝酸甘油、血管扩张剂、胰岛素等药后，更易发生体位性低血压。体位性低血压会促使用胰岛素治疗的病人发生低血糖，从而给病人或医生对确定胰岛素用量时发生困扰。体位性低血压有时也会被误认为低血糖。有充血性心功能衰竭或肾病综合征的病人，体位性低血压易被掩盖。少数病人的体位性低血压与卧位高血压并存。 糖尿病植物神经病变在泌尿生殖系统有哪些表现?1膀胱功能异常 无张力、尿潴留和尿失禁。糖尿病性神经病病人中神经元性膀胱病变发病率70-80，多见于病程后期，个别病人以膀胱功能障碍为糖尿病的首发症状。经临床检查、膀胱测压和尿流动力学检查，发现膀胱功能异常特征地表现为无张力、尿潴留和尿失禁。 膀胱麻痹呈慢性进展性病程。最早和最常见的表现是膀胱感觉丧失，而运动功能损害发生较晚。早期排尿间歇期延长，不伴其他不适，易被忽略，甚至被误认为是糖尿病病情减轻，直到发生尿路感染或尿潴留时才得以发现。严重者每日仅排尿12次，晨起排尿量多，尿流速减慢，并有尿不净或淋沥的现象。2性功能异常 阳痿和不育症。阳痿见于50-70的男性糖尿病病人，而在有15-20年病程的病人中则高达75。少数可为糖尿病性神经病的首发症状。 阳痿的起病缓慢，早期为间歇性，多为勃起不持续，以后逐渐完全不能勃起。阳痿症状持续时间长、治疗效果差，而病人的性本能完整，因此病人非常痛苦。部分病人还有逆行射精，高潮时无射精，之后的尿中含大量活的精子。许多药物会加重阳痿如脱水剂、受体阻断剂、西米替丁、甲基多巴、利血平、抗抑郁药、酒精等。性激素水平及心理因素参与阳痿的发生。20的糖尿病阳痿病人血清睾丸酮水平降低，尿中LH升高。心理因素虽不是原发病因，但可加重症状。因为早期虽然仅有轻度的器质性障碍，但很易伴发严重的心理反应。突发的阳痿伴性欲减少，通常提示为心因性。 女性糖尿病病人可以有性高潮丧失，阴道润滑度降低、干燥是特征性症状，常伴性交痛。 糖尿病植物神经病变的其他临床表现有哪些?1泌汗障碍 汗腺是由胆碱能交感神经支配，交感神经病可导致泌汗功能异常，虽对病人的生活和工作无严重影响，但发病率高，可达60。对环境温度增高的排汗反射的消失是糖尿病性植物神经病的一种表现。无汗在双下肢多见，远端明显，可累及躯干、面部，可有代偿性上半身多汗。有些患者有发作性滞红，类似类癌综合征的表现。严重的糖尿病性无汗症者热耐受不能，易发生中暑和虚脱。有些病人则为夜间盗汗。 血管运动性障碍表现为四肢厥冷、肢体颜色异常。皮肤血管扩张、水肿。足部由于对温度反应的血管扩张不能，排汗少，因而易发溃疡和感染。 2瞳孔变化 对支配瞳孔的交感、副交感神经功能作研究发现，交感神经比副交感神经受累早。病人的瞳孔变小，在黑暗中不能完全扩张。瞳孔波动比常人减少30，对持续光照产生的缩瞳反应的维持能力下降。完全阻断副交感神经后，瞳孔的直径小于正常。 3呼吸功能变化 糖尿病性植物神经病变可损害对低氧和高碳酸血症的呼吸反射，使缺氧促动的呼吸加快不明显。睡眠时呼吸暂停和不规则呼吸的现象明显。由于对低氧不敏感，仅靠高碳酸血症驱动呼吸，所以当麻醉仅有氧气维持而二氧化碳水平低下时，很易发生呼吸停止。 4未觉察的低血糖 当患者出现低血糖时，由于植物神经病变（交感神经病变），患者无低血糖反应的症状的出现，故不能及时发现低血糖，可导致不良的后果。 糖尿病性植物神经病变如何治疗？定期就医检查，争取早期发现、早期诊断、早期治疗。严格控制血糖是防治糖尿病性植物神经病变的基础。(2)一般药物治疗：醛糖还原酶抑制剂、肌醇、甲基B12等。 (3)对症治疗：物理疗法：可采用按摩、针灸治疗，可有一定疗效。止泻剂：必要时使用止泻剂，可考虑针灸治疗。神经源性膀胱：可试用耻骨上腹部按摩，每34小时鼓励自动小便；必要时留置导尿、膀胱冲洗。胃麻痹：可予胃复安、吗叮林等。体位性低血压：起床或起立时应缓慢进行。必要时可予9-氟氢化可的松0.10.3mg，每日一次。阳痿：心理治疗为主，治疗药物为辅。以上均应在医生的指导下进行。糖尿病周围神经病变有哪些临床表现? 临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍