缪刺法配合中药塌渍治疗肩手综合征.doc

缪刺法配合中药塌渍治疗肩手综合征一、诊断（一）疾病诊断1.中风病的中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。具备2 个主症以上，或1 个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血管病防治指南（2007 年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。3.肩-手综合征的诊断要点参照中国康复研究中心制定的标准。（缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗，华夏出版社，1996 年）（1）单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；（2）手指屈曲受限；（3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；（4）多发生在脑血管病13 月内。（二）证候诊断1.气虚不运，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。2.痰湿阻络，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。3.阳虚寒凝，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。4.阴虚热灼，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。（三）肩-手综合征分期（参照全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点。）1.期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X 线片可见局部骨质脱钙。2.期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。3.期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松。二、治疗方法（一）预防目的在于避免所有引起水肿、肩手部损伤的原因。1.良肢位的摆放，包括卧位、坐位等各种体位。（1）卧位：仰卧位时，用一软枕垫在患肩胛部，前臂用另一软枕垫在前臂部，身体略显小角度侧卧状。侧卧位时，用一软枕放置于患者胸前，患者自然放置于软枕上，手指自然伸开。尽量避免对肩关节进行过度牵拉。（2）坐位：患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下脱垂，以及腕关节和手指关节的屈曲，避免对肩关节进行过度牵拉。2.正确的体位转移，以免在转移过程中造成肩部、手部损伤。3.适当主动运动或主动辅助运动。4.避免手关节的过度牵拉。5.避免不正确的偏瘫上肢负重练习。6.避免在偏瘫手上做静脉输液。7.宣教：教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中防肩手部损伤。教导家属帮助及监督患者良姿位摆放、体位转移等。（二）缪刺法：古代刺法名词。是在身体一侧（左或右侧）有病时，针刺对侧（右或左侧）穴位的一种方法。主要应用于：虽有身体外形疼痛的症状，但脉象（九候）正常的（见素问调经论）。 1、取穴原则：根据临床经验证明，在四肢部位找点规律是以脐部为轴心，上下左右交叉对称，即右上肢对左下肢，右下肢对左上肢，手足交叉的同名阴经相对，手足交叉的同名阳经相对，内侧对内侧，外侧对外侧，前面对前面，后面对后面，腹对背。腰痛及胃脘痛是前后相对应；前颈部对腰骶部；后项部对耻骨上缘；肩胛和臀部仍以脐为对称轴，上下左右交叉对应；牙痛以督脉为界线左右对应。口部对肛门。2、 取穴方法：通过临床实践，必须根据患者位置来决定针刺点，首先找到痛点是在哪条经络上，在什么位置，然后以上下左右交叉对应，在对应象形交叉的同名经上取对应点。病在前上取后下对应点；病在后上取前下对应点；病在肛门取口周围对应点。右肩手阳明经线上痛点，针左髋关节足阳明经对应点；左肩外侧手少阳经上痛点，针右髋关节足少阳经对应点；左肩手阳明经线上痛点，针右髋关节足阳明经对应点；右肩关节手少阳经线上痛点，针左髋关节足少阳经对应点等等。 在临床找点时，能对在穴位上的，针刺对应的穴位，病点对不在穴位上的，不必硬套穴位，应取与痛点相对应点进行针刺，否则影响其疗效。3、配穴方法：（1）气滞血瘀型：加太冲、膈俞、三阴交等。（2）肝肾亏虚型：肝俞、肾俞、太溪、太冲等。（3）痰湿阻滞型：丰隆、太白、三阴交等。4、操作方法：用75酒精棉球给予局部施术部位进行严格的消毒，取直径0.35 mm，长75mm华佗牌针灸针刺入局部施术部位，并使之进行相应的补泻手法，以促进针感；留针时间为3040分钟，每5分钟行针1次；针刺结束时将针具拔出后，用棉签抵住针孔。（三）中药溻渍疗法：溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处，渍是将患处浸泡在药液中。溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。1、中药处方：（1）气滞血瘀型：伸筋草50克、透骨草50克、鸡血藤50克、桃仁30克、红花30克、熟地20克、赤芍20克、当归25克、川芎20克。（2）肝肾亏虚型：伸筋草50克、透骨草50克、鸡血藤50克、熟地30克、山药20克、山茱萸20克、牡丹皮30克、泽泻20克、茯苓30克。（3）痰湿阻滞型：伸筋草50克、透骨草50克、鸡血藤50克、半夏20克、白术20克、茯苓30克、甘草20克、橘红20克、生姜20克。2、操作方法：取上述中药煎煮取汁备用、在患部下面垫以橡皮布，用45层纱布浸透溶液，用钳子拧至不滴水，敷于创面。每隔1530分钟淋药液于纱布上，使其经常保持湿润，以利发挥药效，每次30-60分钟。（四）康复治疗除早期预防，注意正确的姿势与体位以及避免不正确的处理所造成的损伤之外，对已发生肩痛的患者，按照疾病的不同分期采取相应的治疗。1.中风后肩痛期的康复治疗：只要一出现水肿、疼痛、活动受限，立即治疗常可控制病情的发展，取得最佳治疗效果。（1）良肢位摆放、可使用小型腕上翘夹板避免手腕屈曲。（2）减轻水肿：适当抬高患肢；轻柔向心性按摩；压迫性向心缠绕；（3）耳穴压豆（根据病情需要选择）可取肩、肘、腕、指等穴位，最多不超过4 个穴位，采用专用耳穴贴，适当用力按压，以刺激穴位，隔日取下，2 天一次，一周3 次。（4）通络止痛推拿治疗（常规选择）取穴：肩部痛点、阿是穴。手法：揉法、点法、拨法、滚法等操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行，视患者的病情及耐受程度，可选择以下不同的手法。滚肩法：患者仰卧位，治疗师取坐位或弓步位，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，操作手用滚法施术于患肩部前部和外侧部。直至患者肩部皮肤略泛红止，约35分钟。下一步：患者健侧卧位，用同样的操作手法施术于患肩后部，直至患者肩部操作部位皮肤略泛红止，约35 分钟。手法宜轻柔。不出现明显的疼痛症状。点穴法：患者仰卧位，治疗师取坐位，用点法由轻到重分别施术于患者部肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等，刺激强度以患者能忍受为宜，不宜过强刺激，以轻刺激量为主。拨法：患者仰卧位，治疗师坐位，标注好患肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛。搓揉法：用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。施术时间约为510 分钟。以上推拿疗法，每天一次，7 次为一疗程。（5）物理因子治疗超短波治疗（常规选择）：采用超短波治疗仪治疗，剂量为无热量或微热量，治疗时间为15 分钟，每日一次，7 次为一疗程。干扰电疗法治疗（根据病情需要选择）：采用神经干涉治疗仪治疗，治疗剂量以病人能忍受为宜，治疗时间为20 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。肢体气压治疗（常规选择）：采用肢体气压治疗仪治疗，将袖套套至患肢腋部，气压压力以患者感觉较为舒适为宜，治疗时间为每次30 分钟，每日一次，7 次为一疗程。激光疗法（根据病情需要选择）：采用超激光治疗仪治疗，治疗剂量以患者能忍受的热度为宜，治疗时间为第次20 分钟，每日一次，7 次为一疗程。超声波治疗（根据病情需要选择）：采用超声波治疗仪治疗，治疗热度以微热度，治疗剂量以患者能忍受为宜，治疗时间为7 分钟，每日一次，7 次为一疗程。冰疗（根据病情需要选择）：水和碎冰的比例为1：3，将患手浸入水中3 次，每次浸入之间有短暂间隔，治疗师手一同浸入，以确定浸泡耐受时间。（6）运动和作业疗法（常规选择）关节松动术（、级）：患者仰卧位，肩胛骨处于前伸位，上肢稍外展，前臂及肘、指关节伸直，大拇指外展，掌心交替上下；患者坐位，双手分开如肩宽，平放偏瘫治疗床上，肘伸直，治疗师用一只手保持偏瘫臂的位置，另一只手引导患者肩外旋，伸肘、伸手指，矫正肩的位置。站立位结合张力实验，患者偏瘫侧朝向墙站立，患手放在其稍后的侧面墙上，治疗师一手保持患者臂伸直并外旋的位置，指导患者正确活动健侧手臂，然后通过旋转躯干向前运动手臂触墙，脚保持不动；另一手防止患者肩运动时因张力增高而被拉向前，治疗时循序渐进，每日2 次各2040 分钟。神经促通技术：由治疗师对患者进行神经促通技术的康复治疗，注意纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨的内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛。治疗师对患侧上肢进行被动活动，每次1015 分钟，以上治疗每日1 次，14 天为1 个疗程。上肢功能训练：加强被动及主动的功能训练，训练逐渐增加关节活动度，每日1次，每次30 分钟，10 天为一疗程。（10）中风后肩痛（肩手综合征）合并肩关节半脱位的辅助治疗（根据病情需要选择）：可使用肩带固定患者肩部、肘部、手部，以保护肩袖，避免进一步损伤。2.中风后肩痛期的康复治疗：若第期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，很快转入第期，为了把功能障碍减到最小程度，仍须积极治疗，除在期治疗方法的基础上，加上以下治疗方法。（1）推拿治疗（常规选择）：可主要选择滚肩法及拨法。（2）物理因子治疗（常规选择）：主要选择超短波治疗、激光及超声波治疗。（3）运动和作业疗法（常规选择）：主要选择关节松动术及上肢被动功能训练，减少肌肉萎缩的发生率。3.中风后肩痛期的康复治疗：未经规范治疗，转入第期，此期常是不可逆的终末阶段，病侧手完全失用，永久丧失运动。康复治疗除在前两期治疗方法的基础上，加上以下特色疗法及代偿性训练，以减轻患者临床症状。（1）推拿手法（常规选择）：在原有手法治疗的基础上，主要选择神经促通技术及上肢被动功能训练，加大手法治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量，松解及减轻痉挛的程度。（2）灸法（常规选择）：采用药艾条，取肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴等穴位、用雀啄灸法进行治疗，每次20 分钟，每天一次，7 天为一个疗程。（3）功能训练（常规选择）：根据病情，可选择不同的训练方法，主要维持关节活动度及软组织柔软性上肢牵伸关节松动术（、级）上肢主动或主动辅助运动上肢被动运动 健侧手代偿性或替代性功能活动训练（4）辅助用具配置和使用练习（根据病情需要选择）（5）物理因子治疗（依据不同条件，常规选择23 种）：主要选择超短波治疗、激光、超声波治疗及痉挛机治疗。（三）辨证使用口服中药汤剂、中成药1.气虚不运，血瘀水停证治法：补气化瘀，行气利水。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、桂枝、白芍、党参、当归、川芎、地龙、全蝎、威灵仙、海桐皮、桑枝、白芷、炙甘草等。2.痰湿阻络，血瘀水停证治法：健脾化痰，行气利水。推荐方药：双合汤和大秦艽汤加减。陈皮、法半夏、茯苓、白术、枳实、滑石、防己、当归、地龙、秦艽、羌活、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等。3.阳虚寒凝，血瘀水停证治法：温阳散寒，化瘀利水。方药：当归四逆汤加减。当归、桂枝、白芍、细辛、红花、淫羊藿、制附子、干姜、制川乌、姜黄、桑枝等。4.阴虚热灼，血瘀水停证治法：滋阴清热，活血利水。方药：芍药甘草汤和六味地黄丸加减。白芍、甘草、丹皮、石斛、木瓜、当归、生地、山萸肉、枸杞子、细辛、海桐皮、桑枝等。（四）辨证选择静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀作用的静脉滴注中药注射液。如：灯盏细辛注射液、丹参注射液、疏血通注射液等可选择使用。（五）内科基础治疗主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血管病防治指南（2007 年）标准。（六）护理调摄1.生活起居：起居有常，避风寒之邪，勿汗出当风，注意患肢保暖防寒；根据患者病情及个体状况，采取不同的良肢位、合理的功能锻炼；防跌倒坠床、防烫伤等意外。2.给药护理：中药汤剂一般宜温服，每日一剂，分2 次服用。3.辨证施膳调护：根据中医证候进行。（1）气虚不运，血瘀水停证：宜食黄芪当归猪肉羹、桃仁参茶等益气活血通络之品。（2）痰湿阻络，血瘀水停证：宜食淮山薏仁粥、冬瓜白菜粥等健脾祛湿化瘀之品。（3）阳虚寒凝，血瘀水停证：宜食当归羊肉汤、复元汤、核桃羹等温阳补肾散寒之品。（4）阴虚热灼，血瘀水停证：宜食山药杞子