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河南省中医确有专长人员登记备案申请表姓名 性别 照 片出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 医术专长 近五年服务人数 学习途径自学家传跟师自创医术渊源 个人学习经历 医术实践经历 医术专长综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见）
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