03_A轮和B轮碰撞事故案例分析.doc

A轮和B轮碰撞事故案例一、船舶概况1.A轮总 长：106.90米型 宽：17.60米 型 深：9.00米总 吨：4966吨2.B轮总 长：139.40米型 宽：20.80米 型 深：8.70米总 吨：7864 吨 二、气象情况 天 气：多云风 向：西南风 力：3级流 向：初落流 速：小于1节 能见度：4海里三、事故经过A轮2006年6月30日1130时抵吴淞4号锚地抛锚候泊，7月1日0511时起锚（拟靠军工路1泊位），0520时锚起，并向上海吴淞交通控制中心报告其动态。 A轮0530时离开吴淞4号锚地，并与在航道上航行的进口船MC轮取得联系，得知MC轮靠张华浜，A轮告知MC轮，因本船靠军工路码头，要求让其先行，得到MC轮同意后，A轮驶入外高桥航道进口航行，航向298，前进三。0534时MC轮在A轮后方约0.5海里处，A轮减速为前进二。 B轮2006年7月1日0000时抵长江口引水锚地上引水，进长江口深水航道航行。0224时抵吴淞7号锚地抛锚侯泊。B轮0500时起锚（引航员操作，拟靠外高桥二期4-5泊位），并向上海吴淞交通控制中心报告，同时观察外高桥航道船舶通航情况，发现航道船舶通航密度较高，不敢断然起锚，将锚绞至一节入水见机行动。0530时观察外高桥航道船舶通航情况，发现航道上有三条进口船（依次是：甲轮/一红壳油轮、乙轮/A轮、丙轮/MC轮，航道上无出口船，甲轮与乙轮之间有一定空档），B轮决定从甲轮/红壳油轮与乙轮/A轮之间穿越外高桥航道。此时乙轮/A轮的船位在B轮锚位对开的航道纵距约1.33海里处，即相对于B轮左正横前约1.7海里处进口航道中央航行；当甲轮已对B轮没有影响，0535时B轮锚起，微速进，准备穿越航道靠外高桥二期4-5泊位（此时两船相距1.0海里）。 2006年7月1日0536时，B轮用VHF呼叫A轮并建立联系，B轮要求A轮控制船速，先让其穿越航道，建议A轮走B轮船艉的主航道北侧的小型机动船进口航道，A轮回复B轮：本轮船速较快有9节，只能从你轮船艏通过，请不要驶出锚地（此时两船相距0.85海里，B轮还未驶出锚地）。0537时，B轮得到A轮的回复，未采取任何措施，依然保持穿越航道的态势，并由原来的微速进改为前进一，同时用VHF通报驶出锚地的动态。A轮听到B轮欲驶出吴淞7号锚地，准备横穿航道进靠外高桥二期码头的信息之后，即呼叫B轮，希望B轮在锚地等待，让其先过，然而多次呼叫均未得到B轮的回应，在此期间A轮也未采取任何措施，仍然按原航速行驶，两船继续接近至约0.67海里。0538时，两船相距约0.54海里，B轮船艏已进入外高桥主航道北侧小型机动船进口航道，两船仍未采取有效措施，各自保持原有的航向、航速航行，即B轮前进一，继续穿越航道，A轮依然保持前进二航速及原航向航行。直至0539 1/2时，B轮已进入外高桥航道，两船距离已接近至约0.34海里，但两船既没有建立有效的通讯联系，也没有采取任何避碰措施。0540时，两船已快速接近至相距约0.25海里处，A轮感到B轮横越船艏存在碰撞危险，即采取微速进、停车、右满舵同时立即向B轮通报操作意图并要求B轮采取行动，B轮引航员认为A轮的措施将导致船舶失控不利避碰即令右满舵。 0541 1/2时A轮进一步令后退二、后退三，B轮继续保持前进一、右满舵，终因两船距离过近，采取措施过晚，于0542时A轮船艏（船艏向：约2980）与B轮（船艏向：约2250）左舷中后部驾驶台下方发生碰撞（碰撞船位：3122.90N/12135.57E），致使两船船体及结构受到不同程度的损坏。四、事故主要原因1.两船缺乏有效沟通，A轮在多次呼叫B轮均未得到B轮回应的情况下未利用VTS资源；2.两船均未使用安全航速，在两船相距约0.25海里前，均未减速停船，违反规则第六条；3.未能正确判断局面，直至两船接近至约0.67海里、0.54海里，已存在碰撞危险时，还保持原航向、航速行驶；4.未采取最有利于避免碰撞的行动，两船已接近至相距约0.25海里，存在碰撞危险时，A轮才令微速进、停车、右满舵，B轮令右满舵，均未立即大幅度倒车将船停住；5.B轮引航员违反“横越通航分道的船舶应当主动避让在通航分道内航行的船舶”的规定，强行穿越航道，船长默认了引航员的做法。五、情景意识1.戒备疏忽，缺乏对周围环境与变化趋势的注意力和判断力，对两船快速接近的态势心中无数；2.未采取安全航速遇紧迫局面情况不能把船在安全距离内停住;3.未意识到他船未采取行动可能发生碰撞;4.B轮引航员工作态度情绪化，有点激动，船长也受到影响。六、失误链1.B轮船长未与引航员沟通起锚航行计划； 2.引航员违章穿越航道，船长未阻止；3.A轮不同意B轮穿越；4.引航员情绪激动，加车至前进一，船长默认；5.A轮多次呼叫B轮无回答；6.两船均保持原航向和航速行驶；7.距离太近，采取措施过晚，发生碰撞。七、分析与评估1.两船均负有疏忽瞭望之责。2.两船未及早的大幅度的采取避让行动。3.团队协作薄弱1）B轮船长未与引航员沟通起锚、引航和靠泊计划；2）B轮船长未能有效监督引航员的操作。4.疲劳操作A轮船长已连续工作15个小时。5.通信中断1）A轮多次呼叫B轮，均无回答；2）B轮见A轮不同意穿越，不回答A轮的呼叫。6.资源利用欠缺A轮呼叫B轮无回答时，应及时呼叫VTS，利用VTS资源。7.应急处置不当两船均未及时大幅度采取倒车停船的措施。八、安全建议1.船长和驾驶员充分意识团队合作的