房颤的药物治疗.ppt

房颤的药物治疗 浙江省中医院心内科 病史资料 患者 男性 55岁 以 反复胸闷 心悸一周 入院查体 BP120 80mmHg HR130次 分 心律绝对不齐 心音强弱不等 双肺无殊 双下肢无浮肿 病史资料 ECG 病史资料 诊断为阵发性房颤心功能II级治疗 可达龙0 2TID阿司匹林0 1QD 心房颤动的药物治疗 心房颤动 AF 简称房颤 是临床上最常见的一种心律失常 是其他所有心律失常总和的2倍 房颤的患病随年龄的增长而增加 在50 59岁的人群 房颤的发生率为0 5 0 9 65岁以上的人群中检出率为5 而在80岁以上的老年人中 其发生率则高达6 7 13 2 随着近年心肌梗死 心衰患者的存活率增加和人均寿命的延长 房颤的患病率有增多趋势 目前 认为房颤是心血管疾病患者致残甚至死亡的独立预测因子 因此房颤患者应予适当的治疗 房颤的病因 房颤的病因 续表 发病机制 房颤是多个折返发生在左心房和右心房折返激动所致 房颤发生和持续的电生理基础为心房肌的有效不应期缩短 而且不应期不随窦性心律或心房起搏周期的延长而延长 发病机制 房颤随着时间的推移有成为持续性的趋势 临床上阵发性房颤约有30 的患者将来发展成为持续性房颤 而且房颤持续的时间越长 药物和电复律以及维持窦性节律就越困难 这可能与基础疾病的恶化和心房和电重构有关 所谓电重构即在快速心率或其他病理条件影响下 发生电生理特性的改变 房颤时心房肌有效不应期的缩短 即是电重构的基本表现 发病机制 此外 房颤的发作和持续可能受到自主神经系统的影响 Coumel待等把房颤区分为迷走型肾上腺型 但其中机制还不甚明了 可能与自主神经调节失衡有关 迷走型房颤多见于30 50岁的男性 很少发展为永久性房颤 绝大多数无器质性心脏病 肾上腺素型房颤较多合并器质性心脏病 尤其是缺血性心脏病 药物治疗 尽管射频消融 外科手术 抗房颤起搏器和心房除颤 IAD 的植入对少数房颤患者已作为一种治疗方法 但房颤的治疗目前仍以药物为主 对于房颤 除了应针对病因 如冠心病 风湿性心脏病 甲状腺功能亢进等 进行积极治疗外 治疗目的主要有以下三个方面 1 控制心室率 以保持血流动力学稳定2 恢复和维持窦性节律3 预防血栓栓塞并发症 房颤的分类及治疗策略 房颤的处理流程 新发房颤临床评价自动恢复窦律血流动力学稳定血流动力学不稳定静脉用药控制心室率能否耐受1小时24 28小时能否考虑早期复律 抗凝并开始服药就用复律或立即电复律同步直流电或控制心室率控制心室率药物药物后再评价肝素抗凝华法令抗凝如交感兴奋有早期复发 INR2 3 3周危险可静脉应用胺碘酮或 受体阻滞药经食管心脏超声心房内无血栓心房存在血栓立即电复律延迟电复律华法令抗凝 4周 慢性房颤华法令抗凝 根据患者情况决定适宜治疗方案电复律药物控制心室率必要时用药物维持窦律心室率不能控制心室率能控制窦性心律房颤复发房颤未复发再次复律考虑停止抗改用抗心律失常药物凝治疗房室结消融加长期抗凝治疗安装起搏器 AF的治疗措施及药物选择 一 控制心室率控制心室率是房颤治疗的重要措施 对于各种类型的房颤均有用 临床上 控制房颤心室率常选用洋地黄 受体阻滞药和钙拮抗药 控制房颤心室率的药物选择 AF的治疗措施及药物选择 二 恢复并维持窦性节律一般认为 将房颤转为窦性节律有以下益处 缓解症状 提高运动耐量 减少血栓栓塞并发症的危险 房颤持续时间越长 药物和电复律以及窦性心律的维持越困难 所以主张尽可能早期进行复律治疗 恢复并维持窦性节律 1 复律前患者情况分析应仔细询问病史 了解房颤发作的时间 频率和伴随的症状 注意有无可逆的原因或诱因 如有电解质紊乱 洋地黄中毒 代谢疾病 如甲亢 等 在复律前应予以纠正 恢复并维持窦性节律 2 围复律期的抗凝治疗通常认为 AF发作时间48小时或具体时间不清楚者 心房内血栓形成的危险性较大 应在复律前服用华法令抗凝治疗3周 复律后继续服用4周 在服用华法令凝治疗过程中 应测定凝血酶原时间 PT 或国际正常化比值 INR 使PT维持在正常人的1 5 2倍或INR为2 0 3 0 AF转复后仍需抗凝数周 血流动力学不稳定的而需立即药物复律或电复律的AF患者 可用肝素抗凝 恢复并维持窦性节律 3 复律的方法及选择AF的复律多采用体外同步直流电复律或药物化学复律两种方法 具体的选择应根据疗效和安全性 患者和医生均可以接受的方法以及患者的病情是否稳定来确定 下列情况应选用电复律 血流动力学不稳定的AF 持续性AF或药物转复失败的AF 电复律应采用R波同步触发 复律前应做好复苏抢救的准备 对于持续时间小于48小时的AF药物复律是重要的方法 AF复律和预防复发的药物用法和预计成功率 阵发性房颤的药物复律 阵发性AF有较高的自发复律趋势 如AF血流动力学不稳定或WPW综合征并快速心室率AF 应立即给予直流电复律 对于血流动力学稳定的患者 可先用抗心律失常药物经加速其窦性心律的恢复 急性阵发性AF复律首选IC类药物 新的III类药物伊布利特对AF的转复不如IC类药物 转复率30 47 但对房扑的转复疗效优于IC类药物 转复率50 但伊布利特致心律失常作用 尖端扭转型室速 较常见 7 3 III类药物胺碘酮的优点是在AF转复为窦性心律前可降低心室率 负性作用最小 因此特别推荐在心功能不全或血流动力学障碍患者的阵发性AF中使用 即使转复不成功也可很好地控制心室率 胺碘酮在门诊患者中使用也较安全 而其他复律药物早期均有潜在致心律失常作用 应在住院观察下使用 对于孤立性AF和非冠心病的阵发性AF 目前推荐首选IC类药物 心梗后阵发性AF首选胺碘酮或索他洛尔 预激综合征合并AF时 禁用洋地黄或钙拮抗药 应选用普罗帕酮 胺碘酮 氟卡尼或普鲁卡因胺静注 持续性房颤的药物复律 III类和IA类药物转复持续性AF的疗效优于IC类药物 口服胺碘酮和奎尼丁复律的成功率约20 50 初步资料提示 III类药物伊布利特和多非利特可转复较长时间的AF 胺碘酮的优点是在复律前能够降低心室率 引起尖端扭转型室速的危险性最小 因此 可用于门诊患者 并且胺碘酮引起尖端扭转型室速的可能性最小 对于因IA类药物引起心律失常的患者仍可采用该药物治疗 阵发和持续性房颤的延迟复律 阵发和持续性房颤可采用 等等看方案 即先给胺碘酮口服 如果转复失败再行直流电复律 延迟复律 但对阵发性房颤或房扑采用延迟复律的病例 不宜使用IC类抗心律失常药 因用药后可能增加房室传导致心律失常 而且传导异常更可能发生心室率较快的心律失常 药物加电复律联合治疗 在药物加电复律联合治疗的方案中 药物可用来增加电复律的成功率并防止复律后的急性复发 房颤复律小结 总之 对于阵发性AF的急性转率 以静脉用药疗效为佳 对于血流动力学稳定患者首选IC类药物 对短期内发生的血流动力学不稳定的AF 首选直流电复律 如果AF持续时间较长 超过数天或数周 不主张静脉用抗心律失常药 因无很好疗效 而采用 等等看方案 可能更有效 先口服胺碘酮4 6周 如果胺碘酮治疗失败 再行直流电复律 对于持续性AF恢复窦律最有效的方法是同步直流电复律 但为了防止复常必须给予抗心律失常药物维持治疗 尽管目前化学药物复律还不能代替电复律 但值得考虑的是在电转复前如给初始剂量的III类药物 可通过其电生理作用 降低除颤阈值 提高电转复的效果 房颤复律的药物选择 复律后窦律的维持 房颤是一种慢性疾病 第一次发作后90 以上的患者将会复发 因此 电复律或化学复律后绝大数房颤患者仍需给予药物预防复发 研究表明IC类药物氟卡尼 普罗帕酮和IA类药物丙吡胺对防止阵发性房颤的复发有效 主要用于无器质性心脏病患者房颤发作的预防和窦律的维持 由于I类药物增加器质性心脏病患者的死亡率 近年对III类药物预防房颤发作的作用关注比较多 复律后窦律的维持 大量研究表明胺碘酮对房颤复律后患者能有效地维持窦性心率 资料的综合分析表明 小剂量胺碘酮对常规药物治疗无效的阵发性房颤或慢性房颤患者平均随访21个月 15 27个月 后 53 79 的患者仍能维持窦性心律 极少有抗心律失常药物能用于晚期心衰患者 已知40 的心衰患者伴有房颤 而房颤可进一步加重心衰或作为严重心室功能不全的诱因 CHF STAT试验已证实胺碘酮在这些患者中的益处 目前认为房颤合并明显心衰的患者 胺碘酮可作为恢复和维持窦性心律的一线药物 复律后窦律的维持 近年来开发出一系列新的III类药物 也称纯III类药物 包括伊布利特 多非利特 Azimilide和Trecetilide 还有复合作用的III类药物如Tedisamil Dronedarone和Ersentilide 从临床的初步应用来看 这些药物静脉注射有将房扑 50 60 和房颤 30 40 转复为窦性心律的倾向 伊布利特延长心房有效有应期并产生剂量依赖性的Q T间期延长 多非利特是一个新的高度选择性的III类药物 对Ikr的抑制是它惟一对心肌的作用 对钠 钙通道无作用 对传导速度 心肌收缩和全身的血流动力学的影响极小 可较安全地用于左室功能不全或心衰的患者 各类房颤复律后维持窦律的抗心律失常药物的选择 特殊情况下房颤的处理 1 心脏手术后房颤 约30 心脏手术后患者可发生阵发性或持续性房颤 多发生在术后前4天 术后房颤的发作常导致患者住院时间延长和医疗费用增加 因此对高危患者应考虑预防性使用抗心律失常药物 1 术后房颤的预防 研究表明 受体阻滞药对于预防心脏手术后房颤的发生最有效 所以对于术后房颤高危患者应于术前或术后预防性给予 受体阻滞药2 术后房颤发作时的治疗 对于心脏术后房颤发作时的抗心律失常治疗 仅有少数对照研究 看来以氟卡尼和普罗帕酮疗效最佳 索他洛尔和丙吡胺的转复率较低 洋地黄和维拉帕米无效 特殊情况下房颤的处理 2 心衰合并房颤 首先应针对心衰进行治疗 心衰控制后 如果患者年轻 房颤的病程较短 可考虑进行电复律 应避免使用IA和IC类抗心律失常药 为了预防心衰恶化 首次电复律6个月后可考虑用胺碘酮预处理后再次电复律 如果电复律失败或胺碘酮维持治疗仍早期复发者 应控制心室率治疗 如药物治疗仍不能控制心室率 则行希氏束消融加安装心脏起搏器治疗 预防血栓栓塞并发症 房颤常并发血栓栓塞 虽然多数栓塞没有症状 但如果栓塞累及到肠系膜 肾 脑或中肢则可出现相应的临床表现 其中以脑栓塞的危害最大 是房颤致死 致残的最主要原因 因此 预防血栓栓塞并发症是房颤治疗的重要目标之一 房颤血栓栓塞并发症的危险因素 房颤患者发生血栓栓塞并发症性取决于有无危险因素的存在 大量研究提示非瓣膜病房颤患者发生血栓栓塞有如下8个高危因素 高血压 糖尿病 充血性心衰 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 高龄 75岁 尤其是女性 冠心病 左房扩大 50mm 左室功能下降 左室收缩 25 LVEF 0 4 房颤的抗血栓治疗 大量研究证实 对房颤患者发生脑卒中的一级和二级预防中 抗凝治疗占重要地位 调节剂量的华法林对预防房颤患者脑卒中高度有效 其作用优于阿司匹林 小剂量阿司匹林 325mg d 降低卒中危险的作用只有华法林的1 2 1 3 房颤的抗血栓治疗 一级预防 一级预防的临床试验证明华法林优于阿司匹林和安慰剂 阿司匹林优于安慰剂 二级预防 房颤具有血栓栓塞高危因素者应考虑长期用华法林抗凝治疗以减少血栓栓塞的危险 抗血栓治疗的主要并发症为出血 与剂量有关 使用华法林时 其抗凝的强度应保持在既能预防缺血又不增加出血的范围 在房颤患者中 最大的抗缺血性脑卒中保护作用是维持国际正常化比值 INR 在2 0 3 0 房颤的抗血栓治疗 危险分层及治疗选择 对房颤患者发生脑卒中的危险性进行分层有重要意义 有助于根据危险程度进行个体化预防血栓栓塞的治疗 使患者从抗凝治疗中获得最大的益处 同时避免低危患者接受抗凝治疗而增加出血的危险 因此 所有房颤患者应对其脑卒中的危险性进行评价 高危和一些中危患者应考虑给予调节剂量的华法林抗凝治疗 而低危患者用华法林治疗获益不大 可选用阿司匹林 非心瓣膜病房颤患者脑卒中预防的危险分层标准 非心瓣膜病房颤患者脑卒中预防的危险分层标准 续表 治疗指南 ACC AHA ESC房颤患者治疗指南一 房颤的复律治疗 见下表 房颤 7天药物复律的推荐 房颤 7天药物复律的推荐 二 房颤复律后维持窦性心律的药物治疗 三 房颤控制心室率的治疗控制房颤心到率药物使用推荐摘要 四 房颤患者的抗血栓治疗 见下表 房颤患者抗血栓治疗的危险分层方案 五 特殊情况下房颤的治疗 一 手术后房颤预防和治疗的推荐I类 1 除非有禁忌证 施行心脏外科手术的患者给予口服 受体阻滞药治疗以预防术后房颤的发生 证据水平 A 2 术后发生的房颤使用房室结阻滞药控制心室率 证据水平 B 一 手术后房颤预防和治疗的推荐II类 1 对于术后发生房颤的危险性增加的患者 预防性使用索他洛尔或胺碘酮 证据水平 B 2 在术后发生房颤的患者中 与非手术患者一样使用药物依布利特或直流电复律 证据水平 B 3 在术后反复或顽固性房颤的患者中 与发生房颤的冠心病患者一样使用抗心律失常药物维持窦性心律 证据水平 B 4 在术后发生房颤的患者 与非手术患者一样使用杭血栓药物 证据水平 B 五 特殊情况下房颤的治疗 二 急性心肌梗死伴房颤的治疗I类 1 对严重血流动力学障碍或顽固心肌缺血的患者施行电复律治疗 证据水平 C 2 静脉使用洋地黄或胺碘酮减慢快速心室反应和改善左室功能 证据水平 C 3 在无临床左心功能不全 支气管痉挛或房室传导阻滞的患者中 静脉使用 受体阻滞药减慢快速心室反应 证据水平 C 4 除非有禁忌证或正在抗凝治疗 急性心肌梗死合并房颤的患者给予肝素治疗 证据水平 III类 急性心梗患者的房颤使用IC类抗心律失常药物 证据水平 C 五 特殊情况下房颤的治疗 三 预激综合征合并房颤治疗的推荐I类 1 WPW综合征患者合并有症状的房颤 尤其是由于快速心室率伴晕劂者或短旁路不应期者 给予附加旁路导管消融治疗 证据水平 B 2 要WPW患者中 房颤发作时伴血流动力学不稳定有关的快